Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 725. Vol 4 nº 3, marzo 2004.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón
http://remi.uninet.edu/2004/03/REMI0725.htm

Megadosis de manitol en pacientes traumatizados con midriasis bilateral y coma arreactivo

Artículo original: Cruz J, Minoja G, Okuchi K, Facco E. Successful use of the new high-dose mannitol treatment in patients with Glasgow Coma Scale scores of 3 and bilateral abnormal pupillary widening: a randomized trial. J Neurosurg 2004; 100: 376-383.

Introducción: Gran parte de las medidas terapéuticas empleadas en los pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) grave tienen poco soporte en evidencias científicas; el manitol es una de éllas: en pacientes con presión intracraneal monitorizada puede reducir la mortalidad; sin embargo, en la atención inicial del TCE grave en pacientes no monitorizados, tal como se presentan en la primera atención prehospitalaria o a su llegada al hospital, no se conoce su posible eficacia, aunque es en estas situaciones donde su beneficio terapéutico podría ser mayor.

Resumen: En un ensayo aleatorizado se incluyeron 44 pacientes con TCE grave que llegaron al hospital con una puntuación de 3 en la escala de Glasgow, midriasis bilateral (al menos 4 mm de diámetro) e hinchazón cerebral difusa en la TAC inicial (ventrículos pequeños, cisternas obliteradas, surcos borrados, sin lesiones hemorrágicas). Se excluyeron los pacientes con hipotensión, los que tenían traumatismo ocular, las heridas de bala y los que llegaron al hospital más de dos horas después de la primera atención en el lugar del traumatismo. El protocolo de manejo de los pacientes incluyó la intubación y resucitación con cristaloides y la instauración de hiperventilación moderada (pCO2 30 mmHg). Los pacientes fueron aleatorizados para recibir "megadosis" o dosis estándar de manitol (1,4 vs. 0,7 g/kg), en bolo rápido, seguida de la administración de suero salino normal (1.000 vs. 500 ml, respectivamente). El manejo posterior se ajustó en ambos grupos al mismo protocolo de monitorización y tratamiento. Se valoraron las respuestas pupilares inmediatas y la recuperación a los seis meses, medida mediante la escala pronóstica de Glasgow y dicotomizada en buena o mala recuperación. Se produjo respuesta pupilar en el 61% de los que recibieron megadosis y en el 24% con dosis estándar (p= 0,02); independientemente de la dosis utilizada, ninguno de los 15 pacientes que tenían midriasis desde la primera evaluación prehospitalaria respondieron al tratamiento hospitalario. A los seis meses, tuvieron una recuperación favorable el 43% de los que recibieron megadosis y el 9% de los tratados con dosis estándar de manitol (p= 0,02).

Comentario: El estudio muestra que pacientes que pueden parecer irrecuperables en el momento de la llegada al hospital pueden tener una evolución favorable, y que las dosis más elevadas de manitol pueden resultar beneficiosas comparadas con las dosis estándar. Sugiere además la importancia de una administración precoz de manitol: solo se obtuvo respuesta en los casos de midriasis reciente, y ésta fue mucho más frecuente con megadosis de manitol. Se trata de un pequeño estudio realizado sin enmascaramiento, con algunas interrogantes metodológicas, que requiere confirmación en un estudio multicéntrico, doble ciego y con un mayor número de casos.

Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2004.

Enlaces:

• Todas las guías de actuación clínica de la Brain Trauma Foundation sobre traumatismo craneoencefálico
• Roberts I, Schierhout G, Wakai A. Mannitol for acute traumatic brain injury (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 1, 2004. [Resumen]