Niveles de cortisol libre en el enfermo crítico

Artículo original: Hamrahian AH, Oseni TS, Arafah BM. Measurements of serum free cortisol in critically ill patients. N Engl J Med 2004; 350: 1629-1638. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: A pesar del hecho bien conocido de la "hipercortisolemia de estrés", ha cobrado protagonismo en los últimos años el supuesto papel de la "insuficiencia suprarrenal relativa" en el enfermo crítico. Los datos parecen avalados por un posible efecto beneficioso del tratamiento con dosis sustitutivas de corticoides en el shock séptico [1]. Sin embargo, la insuficiencia suprarrenal relativa nunca ha sido definida satisfactoriamente. Se sabe que el 90% del cortisol sérico circula unido a proteínas (un 70% unido a proteína transportadora de cortisol [PTC], y un 20% unido a albúmina), por lo que los cambios en el cortisol total pueden reflejar solo cambios en la concentración sérica de las proteínas transportadoras, que disminuye en el enfermo crítico. Por su parte, el cortisol libre es la hormona metabólicamente activa, y la que interviene en los mecanismos de control del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal.

Resumen: Se estudiaron los niveles basales y tras estimulación con 250 mcg. de ACTH de cortisol total, cortisol libre, proteína transportadora de cortisol, albúmina y aldosterona en 66 pacientes críticos y 33 voluntarios sanos. De los 66 pacientes, 36 tenían hipoalbuminemia (albúmina sérica igual o inferior a 2,5 g/dl). Los niveles de cortisol total fueron más bajos en los pacientes con hipoalbuminemia, mientras que los de cortisol libre fueron idénticos, y muy superiores en ambos grupos de pacientes críticos a los de los voluntarios sanos. Tras la estimulación con ACTH, los niveles de cortisol total fueron bajos (inferiores a 18,5 mcg/dl) en 14 pacientes, todos ellos con hipoalbuminemia, pero los niveles de cortisol libre fueron normales en todos los casos.

Comentario: Se trata de un estudio pequeño, con pocos pacientes sépticos y estudiados en muchos casos tras un periodo prolongado de enfermedad crítica (y no en fases precoces). Sin embargo, demuestran el hecho importante de que los niveles de cortisol total no informan de manera adecuada de la función suprarrenal en el enfermo crítico. En un futuro, seguramente se medirán de rutina los niveles de cortisol libre, lo que por ahora es técnicamente difícil; en la actualidad, se puede utilizar como medida subrogada del cortisol libre el "índice de cortisol libre" (cortisol total / PTC) [2-4]. Mientras tanto, quizá es hora de deshacer el mito de la "insuficiencia suprarrenal relativa", cajón de sastre que cada uno define a su gusto, y cuya existencia real nunca nadie ha demostrado.

Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2004.

Enlaces:

1. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for treating severe sepsis and septic shock. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 1: CD002243. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]

2. Beishuizen A, Thijs LG, Vermes I. Patterns of corticosteroid-binding globulin and the free cortisol index during septic shock and multitrauma. Intensive Care Med 2001; 27: 1584-1591. [Resumen Medline]

3. le Roux CW, Chapman GA, Kong WM, Dhillo WS, Jones J, Alaghband-Zadeh J. Free cortisol index is better than serum total cortisol in determining hypothalamic-pituitary-adrenal status in patients undergoing surgery. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2045-2048. [Resumen Medline]

4. Vogeser M, Felbinger TW, Kilger E, Roll W, Fraunberger P, Jacob K. Corticosteroid-binding globulin and free cortisol in the early postoperative period after cardiac surgery. Clin Biochem 1999; 32: 213-216. [Resumen Medline]