Sólo recientemente está empezando a recibir atención el delirio como una forma importante de insuficiencia orgánica del enfermo crítico [1]. Cada vez se hace más evidente que el delirio no solo es un trastorno frecuente en el enfermo grave, sino que además tiene una gran trascendencia en su evolución, siendo uno de los principales determinantes de la mortalidad a medio plazo [2].

El delirio del enfermo crítico ha sido poco estudiado hasta ahora de una manera sistemática porque no disponíamos de herramientas diagnósticas adecuadas para la UCI. El diagnóstico de delirio se realizaba en base a los criterios definidos en el "Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales" (DSM-IV) de la American Psychiatric Association, por medio de una valoración cuidadosa de la historia clínica y una o varias entrevistas con el paciente y sus familiares, realizadas por profesionales suficientemente entrenados. Esta manera de hacer dificultaba obviamente el diagnóstico en el enfermo crítico, sujeto a otras múltiples patologías orgánicas de gravedad, frecuentemente sedado y conectado a un respirador, incapaz de someterse a una evaluación psiquiátrica detallada. En estas condiciones solo era obvio el delirio que cursaba con agitación psicomotriz importante, alucinaciones, ideas delirantes, y conductas agresivas y autolesivas. No era obvio, por ejemplo, que no todos los cuadros de agitación psicomotriz de estas características obedecen a delirio, ni que muchos delirios cursan con formas hipoactivas que son pasadas por alto casi sistemáticamente.

En los últimos años se han diseñado dos herramientas para facilitar al diagnóstico de delirio en el contexto específico de la UCI: el "Intensive Care Delirium Screening Checklist" (IC-DSC), de Bergeron [3], y el "Confusion Assessment Method for Intensive Care Units" (CAM-ICU), de Ely [4]. Ambas herramientas han sido validadas, se pueden realizar en muy poco tiempo por personal de UCI, médico y de enfermería, con un mínimo de entrenamiento y sin necesidad de conocimientos o experiencia psiquiátricos previos, presentando en ambos casos un grado elevado de coincidencia con el diagnóstico llevado a cabo por psiquiatras y psicólogos especializados utilizando los criterios estándar DSM-IV.

La disponibilidad de pruebas diagnósticas eficaces ha empezado a dar sus frutos, y ya se han publicado con dichas herramientas estudios sobre los factores implicados en la aparición del delirio en la UCI [5], su frecuencia y evolución, sus secuelas neuropsicológicas [6], y la asociación del delirio de UCI con estancias prolongadas [7], un aumento de los costos de la hospitalización [8], y, ahora, una mayor mortalidad [2]. Es necesario seguir avanzando en el conocimiento de todos estos aspectos de la enfermedad, y, sobretodo, en el desarrollo de medidas preventivas y terapéuticas eficaces. Recientemente, se ha utilizado el IC-DSC en un estudio comparativo de dos fármacos antipsicóticos en UCI [9], el pionero en lo que será seguramente un campo fructífero de investigación en el futuro.

Persisten sin embargo algunas cuestiones importantes que hay que resolver con respecto a la validez de las dos métodos diagnósticos mencionados, y es que hasta ahora, los únicos dos grupos que han investigado y empleado dichas herramientas han sido sus creadores, por lo que es necesario comprobar su validez externa, en otras unidades y países, con distintos "case-mix" y en manos de distintos profesionales. Es necesario saber además si ambas son equiparables: con el IC-DSC se encontró una incidencia de delirio de alrededor del 20%, mientras que con el CAM-ICU la incidencia encontrada ha sido superior al 80%; ésta es una gran diferencia a la que hay que encontrar una explicación plausible, sobretodo teniendo en cuenta que las dos tenían un alto grado de coincidencia con la misma prueba estándar, los criterios DSM-IV. A este respecto, se ha señalado que el IC-DSC hace más hincapié en los aspectos del delirio relacionados con los cambios cognitivos, mientras que el CAM-ICU es más sensible a los cambios en el estado de conciencia, por lo que probablemente se vea influido en gran medida por los efectos de la medicación sedante empleada en los enfermos que reciben ventilación mecánica [10].

Pero quizá las diferencias entre ambas no sean tan grandes como parece. Posiblemente es engañosa la cifra que los autores del CAM-ICU destacan de más de un 80% de incidencia de delirio en los enfermos ventilados. Si examinamos los datos presentados con detenimiento, observamos que sería erróneo llegar a la conclusión de que "el 80% de los enfermos ventilados presentan delirio durante su estancia en UCI", como queda patente en el diagrama presentado por los autores (figura 1) [2]: el número de pacientes con delirio es de 183 del total de 555 que fueron ventilados, lo que haría un 33%, y no 80%. La diferencia está en que la mitad de los enfermos ventilados fueron excluidos por diversos motivos, y el 10% de los pacientes que permanecieron comatosos hasta su muerte tampoco fueron incluidos en el análisis. Si se piensa en el porcentaje de delirios entre todos los enfermos ingresados en UCI, ventilados y no ventilados, la cifra bajará hasta el 20-25%, asumiendo que dos de cada tres enfermos de UCI reciben ventilación mecánica, y esta cifra es ya casi idéntica al 20% de delirio en la cohorte evaluada con el sistema IC-DSC.

El estudio de Ely publicado en JAMA y reseñado en REMI por el Dr. Díaz-Alersi es destacable por sus conclusiones y estimulante por sus limitaciones: nos encontramos ante un campo importante y en gran medida inexplorado, en el que sin duda se producirán avances en los próximos años, que redundarán en beneficio del enfermo. Para ello es fundamental que abramos los ojos ante este trastorno, y lo consideremos como una importante manifestación de fallo orgánico, que debemos aprender a diagnosticar y a tratar.

Bibliografía:

1. Ely EW, Siegel MD, Inouye SK. Delirium in the intensive care unit: an under-recognized syndrome of organ dysfunction. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22: 115-126. [Texto completo en Medscape]
2. Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon SM, Harrell FE, Inouye SK, Bernard GR, Dittus RS. Delirium as a Predictor of Mortality in Mechanically Ventilated Patients in the Intensive Care Unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762. [Resumen]
3. Bergeron N, Dubois MJ, Dumont M, Dial S, Skrobik Y. Intensive Care Delirium Screening Checklist: evaluation of a new screening tool. Intensive Care Med 2001; 27: 859-864. [Resumen]
4. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J, May L, Truman B, Speroff T, Gautam S, Margolin R, Hart RP, Dittus R. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA 2001; 286: 2703-2710. [Resumen] [Texto completo]
5. Dubois MJ, Bergeron N, Dumont M, Dial S, Skrobik Y. Delirium in an intensive care unit: a study of risk factors. Intensive Care Med 2001; 27: 1297-1304. [Resumen]
6. McNicoll L, Pisani MA, Zhang Y, Ely EW, Siegel MD, Inouye SK. Delirium in the intensive care unit: occurrence and clinical course in older patients. J Am Geriatr Soc 2003; 51:591-598. [Resumen]
7. Ely EW, Gautam S, Margolin R, Francis J, May L, Speroff T, Truman B, Dittus R, Bernard R, Inouye SK. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med 2001; 27: 1892-1900. [Resumen]
8. Milbrandt EB, Deppen S, Harrison PL, Shintani AK, Speroff T, Stiles RA, Truman B, Bernard GR, Dittus RS, Ely EW. Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004; 32: 955-962. [Resumen]
9. Skrobik YK, Bergeron N, Dumont M, Gottfried SB. Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting. Intensive Care Med 2004; 30: 444-449. Epub 2003 Dec 19. [Resumen]
10. Skrovik Y. An overview of delirium in the critical care setting. Geriatrics and Ageing 2003; 6: 30-35. [Texto completo PDF 105 K]

Eduardo Palencia Herrejón
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2004.

Palabras clave: Delirio en el enfermo crítico, Diagnóstico.