Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 738. Vol 4 nº 5, mayo 2004.
Autor: Jaime Latour Pérez
http://remi.uninet.edu/2004/05/REMI0738.htm

Los stents coronarios: ¿reducen la mortalidad?

Artículo original: Al Suwaidi J, Colmes DR, Salam AM, Lennon R. Berger BB. Impact of coronary artery stents on mortality and nonfatal myocardial infarction: Meta-analysis of randomized trials comparing a strategy of routine stenting with that of balloon angioplasty. Am Heart J 2004; 147: 815-822. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: La utilización de stents durante la revascularización coronaria percutánea ayuda a mantener la permeabilidad vascular. Sin embargo, su efecto sobre la reducción de desenlaces clínicos “duros” como la mortalidad o el (re)infarto es mal conocido.

Resumen: Método: Meta-análisis de ensayos aleatorizados de stent frente a angioplastia en diversos grupos de pacientes. Se excluyeron estudios que no utilizaban doble antiagregación con aspirina más tienopiridinas. Se buscó en Medline, abstracts de congresos, referencias de los artículos y diversas web cardiológicas. Resultados: Se identificaron 23 estudios, que incluían 10.347 pacientes, con un seguimiento promedio de 12,8 meses. El 17% de los pacientes asignados a angioplastia recibieron stent de rescate. No se encontró una reducción significativa del riesgo de muerte (OR 0,92 [IC 95% 0,65-1,30]) o infarto (OR 0,86 [IC 95% 0,66-1,11]) en el grupo asignado a stent. La incidencia combinada de muerte, infarto o revascularización se redujo a expensas de la reducción del riesgo de revascularización (OR 0,59 [IC95% 0,50-0,70]). Conclusiones de los autores: La estrategia inicial de implantación de stent no reduce el  riesgo de muerte o infarto.

Comentario: El estudio plantea algunos problemas: (a) Un 17% de los pacientes inicialmente asignados a angioplastia recibieron stent; por tanto el meta-análisis no compara realmente stent contra angioplastia sino estrategia de stent de entrada contra angioplastia de entrada y stent de rescate si fracasa la angioplastia; obviamente, este diseño no permite capturar todos los efectos beneficiosos del stent. (b) Como señala la editorial acompañante [1], los ensayos clínicos tienden a excluir pacientes con comorbilidad y lesiones coronarias complejas, y a incluir equipos de hemodinamistas altamente experimentados; ambos factores contribuyen a reducir la incidencia basal de eventos y dificultan la detección del posible efecto del stent. (c) Existen dudas acerca de la exhaustividad del meta-análisis: no queda claro si buscan estudios en idiomas distintos del inglés; no especifican los estudios que fueron excluidos; sorprende que no se hayan buscado estudios posteriores a 2001; y es preocupante que el reciente meta-análisis de Norman et al [2] - que incluye más estudios que el de Al Suwaidi - sí que detecte un efecto significativo del stent sobre la mortalidad y el reinfarto (¡!). (d) Los autores no valoran la calidad de los estudios incluidos en el análisis. (e) Uno de los estudios incluidos en el meta-análisis [3], utiliza una definición poco restrictiva de infarto;  si se excluye este estudio, la reducción del riesgo de infarto en el grupo de stent alcanza significación estadística (p = 0,03). (f) Aún en el caso de que los resultados del meta-análisis fueran válidos, el intervalo de confianza de la OR ponderada, no permite excluir un efecto relevante del stent en la reducción de muerte o infarto.

Jaime Latour Pérez
Hospital General de Elche
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2004.

Enlaces:

  1. Shroff AR, Cohen DJ. Does stenting save lives? Understanding the strengths and limitations of meta-analysis. Am Heart J 2004;147: 756-758. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]
  2. Nordmann AJ, Hengstler P, Leimenstoll BM, Harr T, Young J, Bucher HC Clinical outcomes of stents versus balloon angioplasty in non-acute coronary artery disease. A meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J 2004; 25: 69-80. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]
  3. Buller CE, Dzavik V, Carere RG, Mancini GB, Barbeau G, Lazzam C, Anderson TJ, Knudtson ML, Marquis JF, Suzuki T, Cohen EA, Fox RS, Teo KK. Primary stenting versus balloon angioplasty in occluded coronary arteries: the Total Occlusion Study of Canada (TOSCA). Circulation 1999; 100: 236-242. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline] [Texto completo]

Palabras clave: Angioplastia coronaria, Stent coronario, Mortalidad, Infarto de miocardio, Meta-análisis.