Anticoagulantes orales y mortalidad de la hemorragia intracraneal

Artículo original: Rosand J, Eckman MH, Knudsen KA, Singer DE, Greenberg SM. The effect of warfarin and intensity of anticoagulation on outcome of intracerebral hemorrhage. Arch Intern Med 2004; 164: 880-884. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: La hemorragia intracraneal no traumática (HIC) es el tipo de ictus que con más frecuencia requiere ingreso en Cuidados Intensivos, y el de mayor mortalidad. Entre los factores pronósticos conocidos se encuentran la edad, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, el nivel de conciencia, el volumen del hematoma y la presencia de hidrocefalia. Se desconoce el valor pronóstico independiente del uso de anticoagulantes orales (ACO).

Resumen: En un estudio de cohortes realizado a lo largo de 7 años en un solo hospital se incluyeron todos los pacientes de 55 años o más que presentaron HIC; se excluyeron las hemorragias de fosa posterior, y las secundarias a trauma, infarto cerebral, malformaciones vasculares, tumores y vasculitis; se estudió la influencia de distintos factores pronósticos sobre la mortalidad a los 3 meses (desenlace principal), y la recuperación neurológica a los 3 meses, clasificada según la escala GOS. De los 435 pacientes estudiados, el 23% estaban tomando ACO en el momento de la hemorragia, 32% tomaban antiagregantes, y 5% tomaban ambos medicamentos. La mortalidad global a los 3 meses fue del 31,7%. La mortalidad de los pacientes que tomaban ACO fue del 52%, frente a un 25,8% de los que no los tomaban. En análisis multivariante (regresión logística) se asociaron de forma independiente a mortalidad el uso de ACO (OR ajustada 2,2; IC 95% 1,3-3,8), la edad y la diabetes mellitus. El 68% de las HIC entre los tomadores de ACO se produjeron con valores de INR inferiores a 3. Entre los pacientes que tomaban ACO, los niveles mayores de INR se asociaron a una mayor mortalidad. La localización del hematoma, el sexo y el uso de antiagregantes no tuvo influencia sobre la mortalidad. Entre los supervivientes, el uso de ACO no se asoció a una peor recuperación funcional.

Comentario: El estudio encuentra que los pacientes con HIC secundaria al uso de ACO presentan mayor mortalidad que el resto, pero no demuestra que éste sea un factor pronóstico independiente, ya que no incluye en el modelo de regresión logística ninguno de los factores pronósticos con mayor importancia en la HIC, que son el nivel de conciencia al ingreso, el volumen del hematoma y la presencia de hidrocefalia, sin duda factores de confusión que hubieran modificado los resultados. Es importante señalar que el tratamiento actual de la HIC espontánea en pacientes que reciben ACO es insatisfactorio, pues en muchos casos el hematoma aumenta de tamaño en las primeras horas, sin que la reversión del efecto anticoagulante con plasma fresco congelado o crioprecipitado sea suficientemente rápida, lo que impide además la cirugía precoz. Probablemente el uso de factor VII activado recombinante, recientemente comercializado pero aún no aprobado con esta indicación, pueda resultar efectiva, aunque hace falta más experiencia en su uso.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2004.

Enlaces:

• Virgós B, Villagrasa J, Nebra AC, et al. Actitud terapéutica, evolución y pronóstico de la hemorragia cerebral, según la localización supra o infratentorial, de pacientes en tratamiento dicumarínico. Rev Neurol 2002; 34: 729-732. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]
• AHA Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke 1999; 30: 905-915. Texto completo [HTML] [PDF 130K]
• AHA Guidelines for Warfarin Therapy. Circulation 2002; 107: 1692. [HTML] [PDF 186K]
• Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, Tomsick T, Huster G. Volume of intracerebral hemorrhage. A powerful and easy-to-use predictor of 30-day mortality. Stroke 1993; 24: 987-993. [Medline con artículos relacionados]
• Diringer MN, Edwards DF, Zazulia AR. Hydrocephalus: a previously unrecognized predictor of poor outcome from supratentorial intracerebral hemorrhage. Stroke 1998; 29: 1352-1357. [Texto completo] [Medline con artículos relacionados]
• Tuhrim S, Horowitz DR, Sacher M, Godbold JH. Volume of ventricular blood is an important determinant of outcome in supratentorial intracerebral hemorrhage. Crit Care Med 1999; 27: 617-621. [Medline con artículos relacionados]
• Arboix A, Massons J, Garcia-Eroles L, Oliveres M, Targa C. Diabetes is an independent risk factor for in-hospital mortality from acute spontaneous intracerebral hemorrhage. Diabetes Care 2000; 23: 1527-1532. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]