Revista Electrónica de Medicina
Intensiva
Artículo nº A18. Vol 4 nº 5, mayo
2004.
Autores: Iván Mª Ortega Deballon
http://remi.uninet.edu/2004/05/REMIA018.htm
"Triage" en los atentados del 11-M. Análisis ético y legal
ANÁLISIS ÉTICO Y LEGAL DE LA ASISTENCIA SANITARIA DE URGENCIA A MÚLTIPLES VÍCTIMAS TRAS LOS ACTOS TERRORISTAS DEL 11-M. El Triage: herramienta indispensable para el éxito asistencial y solución a la situación de estado de necesidad vivida por los profesionales de los Servicios de Emergencia Médica del SAMUR.
Iván Mª Ortega Deballon. Ldo en Derecho. Especialista en Responsabilidad Sanitaria. Experto en Bioética. Diplomado en Enfermería. Experto en Emergencias. Técnico de Emergencias de SAMUR. Profesor Ética y Legislación (UAM).
Resumen: El autor realiza un análisis profundo desde el punto de vista ético y legal de la asistencia a múltiples víctimas cuestión, desgraciadamente, de total actualidad tras los atentados terroristas sufridos en Madrid el pasado 11 de Marzo.
Desde la experiencia personal y profesional del autor, interviniente en la atención inmediata a los heridos, se plantean los conflictos éticos y legales que generan las decisiones tomadas en una situación como esta. Se analizan conceptos jurídicos como la circunstancia eximente de responsabilidad penal de estado de necesidad y explica la necesidad de proceder al triage o clasificación de las víctimas conforme a criterios asistenciales muy determinados que son razonados y justificados desde el punto de vista ético, legal y clínico o asistencial.
Índice:
I.- INTRODUCCIÓN: El escenario del 11 M
El pasado 11 de marzo (11 M) Madrid sufrió 4 atentados terroristas en diferentes trenes de cercanías que discurrían por las vías férreas del sur y este de su término municipal. En concreto, dos de ellos en las proximidades de la Estación de Atocha, otro en El Pozo del Tío Raimundo (distrito de Entrevías) y el último en el Barrio de Santa Eugenia. Las cifras oficiales saldan la tragedia en 191 fallecidos y casi 1500 heridos.
Desde el punto de vista sanitario, estos sucesos fueron especialmente complicados a nivel organizativo y asistencial debido a la existencia de diferentes focos casi simultáneos. En todos ellos, era precisa asistencia urgente y envío de recursos sanitarios humanos y materiales.
La actuación del Servicio de Asistencia Municipal de Urgencia y Rescate (SAMUR) de Madrid se coordinó desde cada uno de los diferentes escenarios por parte de un Directivo de Guardia. La respuesta operativa fue consecuente con las demandas solicitadas por las primeras unidades móviles en llegar, que hicieron primar la valoración precoz de necesidades sobre la asistencia a los heridos. En definitiva, el éxito de las diferentes intervenciones se basó en la aplicación de las técnicas de Triage o clasificación de los heridos realizada de forma rápida y prioritaria.
II.- EL TRIAGE O CLASIFICACIÓN DE LAS VÍCTIMAS
Es un vocablo procedente del francés Trier (=clasificar). El Triage es un proceso de selección y clasificación de los heridos en sucesos en los que existen múltiples víctimas. Comenzó a utilizarse en la medicina militar de catástrofe para optimizar los recursos sanitarios en el campo de batalla cuando la demanda asistencial superaba la disponibilidad de respuesta que podía prestarse en un primer instante.
El objetivo del Triage es, por tanto, prestar atención de acuerdo a determinados criterios, a los pacientes de sucesos con múltiples afectados. Se persigue agrupar a los mismos, conforme a una clasificación lógica, atendiendo a criterios como la gravedad de sus lesiones, las necesidades de tratamiento y, de forma íntimamente relacionada a los anteriores, las posibilidades de supervivencia con buena calidad de vida.
Las etapas del Triage incluyen la rápida evaluación primaria del paciente (que debe ser completada en el espacio más breve posible de tiempo), la categorización del mismo (teniendo en cuenta conceptos simples como son: los pacientes inestables precisan asistencia inmediata, los estables pueden esperar y los no recuperables no son prioritarios) y el establecimiento de necesidades reales y recursos disponibles tras nuestro análisis previo de la situación global.
Es un proceso eminentemente dinámico, como lo es la situación misma de emergencia colectiva. Esto quiere decir que se exige una reevaluación del suceso casi constante, de forma que ante la llegada de nuevos recursos humanos y materiales, la respuesta asistencial variará necesariamente al hacerlo el balance entre demandas planteadas y medios existentes en el lugar. Como principio general, el Triage debe pretender hacer lo mejor para el mayor número posible de pacientes.
B.- Conflictos éticos derivados del triage
La aplicación al supuesto concreto de los principios de la Bioética nos permite descubrir la existencia de conflictos evidentes como consecuencia de la aplicación del proceso de Triage en los atentados terroristas del 11 M.
Si en la clasificación de los heridos tenemos en cuenta los ineludibles principios de eficiencia y eficacia, es fácil imaginar que la decisión de no asistir a ciertos heridos en beneficio de otros puede resultar, en un principio, contraria al buen hacer y antojarse frontalmente opuesto a toda lógica. No obstante, nada más lejos de la realidad. Precisamente la falta de rigor en la aplicación del método, necesariamente selectivo, de triage de las víctimas hubiese convertido la respuesta sanitaria en un fracaso estrepitoso traducido en un coste irremediablemente muy superior de fallecidos y heridos graves [1]
Con otras palabras, la metódica y rigurosa aplicación de la técnica de clasificación y su precoz puesta en escena en cada uno de los cuatro focos de los atentados sufridos aquella mañana fueron el eje troncal de la correcta respuesta del operativo sanitario traducido en un ínfimo número de pacientes fallecidos tras recibir asistencia in situ.
En este sentido, es importante reseñar que un porcentaje muy elevado del total de los fallecidos lo eran a la llegada de los Servicios Médicos de Emergencia y aquellos que murieron en la primera hora tras las correspondientes explosiones presentaban severísimas lesiones que hacían casi imposible su estabilización.
El principio de Beneficencia de la ética médica exige perseguir lo mejor para el paciente. En sucesos como los vividos el 11 M, este principio se encuentra inexorablemente unido al de Justicia (entendido desde un punto de vista de gestión de recursos o justicia distributiva). Así, la Beneficencia pasa, en este caso concreto, por realizar un racional uso de los recursos existentes siendo estos limitados y exigiéndose, por ello, criterios estrictos de asignación de los mismos a los heridos que mayores posibilidades de supervivencia teórica poseían.
En definitiva, la correcta ética clínica práctica que se vio aplicada sobre el terreno pasó por defender la beneficente filosofía del sistema de triage, basada en conseguir el mayor bien posible para el, también, mayor número posible de pacientes. Y el ejercicio de equilibrio realizado exigía situar, en el otro lado de la balanza, la correcta racionalización de los recursos humanos y materiales conforme al principio también ético de Justicia en su vertiente más social o colectiva (entendido como justicia distributiva)
El conflicto interno y personalísimo que al profesional sanitario se le planteaba era la difícil lucha entre lo que se podía hacer (o imperativo técnico) con cada uno de los heridos frente a lo que se debía hacer (o imperativo ético) [2]. Dicho de otro modo, la aplicación correcta del sistema de triage (elemento vertebrador del éxito en la respuesta asistencial dada a nivel sanitario al colectivo de víctimas del 11 M) exigía a los profesionales responsables de la clasificación de los heridos entender que no todo lo que se puede hacer in situ se debe hacer. Ciertas técnicas, tratamientos y cuidados debían posponerse, aún existiendo los medios para prestarlas, en aras a hacer extensivo el beneficio de una evaluación rápida al mayor número posible de personas. De haberse empleado todos los medios disponibles en los primeros heridos hallados (incluyendo no sólo medios humanos y materiales sino esfuerzos asistenciales y factores tan escasos como el tiempo) sólo hubiesen deparado un elevadísimo número de pacientes fallecidos sin que se hubiesen podido beneficiar, ni siquiera, de una primera evaluación de sus lesiones. Podemos concluir diciendo que, si bien el conflicto ético es ineludible a nivel intrapersonal en el profesional sanitario que realiza el triage, no es menos cierto que este sistema de clasificación es eminentemente conforme a los principios básicos de la Bioética.
La LO 10/1995, de 23 de Noviembre aprobó el vigente Código Penal (CP). En el Capítulo II del título Primero, se establecen las causas que eximen de la responsabilidad criminal. El artículo 20, en su apartado 5º, dispone:
“Está(n) exento(s) de responsabilidad criminal:
(…)
El
que, en estado de necesidad, para evitar un mal propio o ajeno lesione un bien
jurídico de otra persona o infrinja un deber, siempre que concurran los
siguientes requisitos:
Primero. Que el mal causado no sea mayor que el que se
trate de evitar
Segundo. Que la situación de necesidad no haya sido provocada
intencionadamente por el sujeto.
Tercero. Que el necesitado no tenga, por su
oficio o cargo, obligación de sacrificarse.”
En los atentados terroristas del 11 M, los profesionales sanitarios desplazados al punto tuvimos que utilizar la herramienta del Triage, método de trabajo idóneo y protocolizado en emergencias colectivas como ya ha quedado explicado.
A continuación, quedará expuesto por qué este no sólo es el recomendado sino el exigido como clave del éxito. Y su adopción como solución eficaz y efectiva no lo es ya sólo desde un punto de vista meramente clínico o asistencial sino también si realizamos un análisis jurídico.
La consecuencia necesaria de la aplicación del sistema de Triage es la ineludible inclusión de la conducta de los profesionales sanitarios en el ámbito jurídico que queda regulado como causa eximente de estado de necesidad. En efecto, todo profesional de los servicios de emergencia que hicimos uso del triage beneficiando a unos pacientes en detrimento de otros (conforme a criterios de justicia además de probabilidad de supervivencia, eso sí) llevábamos a cabo un ataque frontal al bien jurídico por antonomasia y derecho fundamental por excelencia (Derecho a la vida e integridad física regulado en art. 15 de nuestra Carta Magna) [3] de otros heridos. Al mismo tiempo, se estaba infringiendo el deber de socorro a esas mismas personas y, por lo tanto, nos movimos durante horas en la difícil franja que delimita la culpabilidad e inimputabilidad propia de los estados de necesidad.
Aunque el Estado de necesidad no queda definido en nuestro CP, podemos entender, a partir de su regulación, que se trata de una situación de peligro actual para un bien jurídico propio o ajeno. La producción del mal ha de ser inminente, si bien la situación sería jurídicamente idéntica si con el transcurrir del factor tiempo no se pudiese aportar solución al conflicto preexistente. El mal, se exige, debe ser grave y no existir procedimiento menos perjudicial para evitarlo.
Según esto, podríamos definir la situación in concreto del 11 M, al proceder a la clasificación y asistencia de los heridos, como una situación de peligro para la vida y/o integridad física de determinadas víctimas que no son atendidas (conforme a criterios asistenciales y de gestión de recursos) en beneficio de la vida y/o integridad física de otras víctimas con mejor pronóstico en lo que a probabilidad de supervivencia se refiere.
Se da, conforme a ello, una clara colisión de deberes (deber de socorro a una víctima versus deber de socorro a otra) que es resuelto optando por una solución defendible conforme a criterios médicos ya señalados, pero también de racionalización de los recursos.
El conflicto de intereses que se dio el fatídico 11 M era entre intereses iguales. Hablar de conflicto de bienes es incorrecto desde un punto de vista del rigor terminológico. La cuestión no es baladí; en la situación de estado de necesidad no se da una colisión entre bienes, sino entre males. Tanto es así que el concepto de mal conforma un elemento normativo inexcusable de la causa eximente objeto de análisis. Así, los profesionales sanitarios actuantes ponderábamos los intereses lesionados frente a los intereses salvaguardados. De igual manera, no sería correcto referirnos a un estado de necesidad propio en nuestro caso. Sí podríamos hacerlo en el caso en que el mal (omisión del deber de socorro a una víctima determinada) amenazase al sujeto mismo que realiza esa omisión necesaria (médico, enfermero o técnico de emergencias que aplique el triage). Por el contrario, los profesionales de los Servicios de Emergencia Médica nos enfrentábamos a un estado de necesidad por auxilio necesario en que evitábamos un peligro ajeno.
Todos los requisitos exigidos para poder referirnos a la situación de estado de necesidad existieron, por lo tanto, en la atención a las múltiples víctimas del 11 M. Evidentemente, ni el mal causado era mayor que el que se trataba de evitar (ninguna vida humana tiene mayor valor que otra), ni la situación de necesidad, como sabemos, fue provocada por profesionales de la emergencia sino por los padres del miedo e hijos de la sinrazón: los terroristas.
Los sanitarios que actuamos en las trágicas escenas de los hechos, aplicamos el método de trabajo correcto ante la situación generada. En ello se basó el éxito de una respuesta coordinada prestada in situ. Y este éxito fue tal desde tres ámbitos diferentes:
1º.- Asistencial
2º.- Gestor y logístico
3º.- Ético y Legal
1º.- Asistencial: de los 1.430 pacientes atendidos, tan solo 9 fallecieron en las 12 horas siguientes a los atentados en los distintos hospitales [4]. Si tenemos en cuenta que 153 pacientes se encontraban graves y 71 críticos o muy graves, queda sobradamente demostrada la eficacia del método de clasificación de las víctimas empleado en los diferentes lugares de los hechos como, por otro lado, se ha manifestado en diferentes foros de expertos y medios especializados además de medios de comunicación.
2º.- Gestora: la categorización de las víctimas fue esencial para adaptar los recursos existentes a la desproporcionada demanda asistencial que se generó de forma abrupta en un brevísimo espacio de tiempo.
3º.- Ética y Legal: los profesionales sanitarios resolvieron conforme a Derecho y conforme a sus respectivos Códigos Deontológicos [5] la dificilísima situación encontrada, ejemplo claro de estado de necesidad.
Bibliografía:
Iván Mª Ortega Deballon
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2004.