La ventilación no invasiva aplicada tras el fracaso de la extubación aumenta la mortalidad

Artículo original: Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Arabi Y, Apezteguia C, Gonzalez M, Epstein SK, Hill NS, Nava S, Soares MA, D'Empaire G, Alia I, Anzueto A. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004; 350: 2452-2460. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: La frecuencia con que los enfermos extubados presentan insuficiencia respiratoria y requieren reintubación es de aproximadamente el 15%, y la necesidad de reintubación se asocia a una mayor mortalidad. En estudios preliminares, se ha sugerido que la ventilación no invasiva (VNI) puede ser una técnica útil para evitar la reintubación de los pacientes que, una vez extubados, presentan insuficiencia respiratoria [1]. Sin embargo, el único ensayo clínico con asignación aleatoria del tratamiento, de pequeño tamaño, no encontró beneficio con la aplicación de esta técnica [2].

Resumen: En un ensayo clínico multicéntrico se incluyeron 221 pacientes que recibieron ventilación mecánica por cualquier causa durante más de 48 horas y presentaron insuficiencia respiratoria en las 48 horas posteriores a su extubación electiva, siendo elegidos de manera aleatoria para recibir VNI o tratamiento estándar. El desenlace principal del estudio fue la mortalidad en UCI. No se encontraron diferencias entre los dos grupos en la necesidad de reintubación (48% en ambos grupos), pero la mortalidad en UCI fue mayor entre los que recibieron VNI (25% contra 14%; p = 0,048; RR 1,78 [1,03-3,20]; NNT 9 [4,5-100]), falleciendo el 38% de los pacientes que requirieron reintubación tras el fracaso de la VNI, y el 22% de los que fueron reintubados tras recibir tratamiento estándar. El tiempo transcurrido (mediana) desde el inicio de la insuficiencia respiratoria postintubación y la reintubación fue más largo con VNI (12 horas frente a 2,5 horas; p = 0,02).

Comentario: El principal punto débil del estudio es fijar como objetivo principal la mortalidad en UCI, variable intermedia, y no la mortalidad hospitalaria, lo que lo convierte automáticamente en un estudio preliminar en cuanto a sus objetivos, a pesar de ser el de mayor tamaño publicado hasta la fecha sobre esta cuestión. Es muy poco tranquilizador el hallazgo de mayor mortalidad con la aplicación de una técnica en la que se tienen depositadas grandes esperanzas y que sin duda "funciona" con otras indicaciones. En la publicación no se analizan las causas de muerte de los pacientes, pero probablemente estén relacionadas con el retraso en la reintubación del grupo VNI, en especial la neumonía aspirativa, lo que plantea el interrogante de si la técnica se usó correctamente o el protocolo de estudio fue el adecuado. En cualquier caso, los datos no avalan el uso de ventilación no invasiva tras el fracaso de la extubación. Un editorial acompañante sugiere restringir la técnica a enfermos en que la VNI parece más beneficiosa (EPOC, quizá también edema pulmonar), y monitorizar si se produce mejoría clínica sustancial de forma precoz, sin retrasar más la reintubación en los casos que no han mejorado.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2004.

Enlaces:

1. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Acute Respiratory Failure. Am J Respir Crit Care med 2001; 163: 283-291. [Texto completo]
2. Keenan SP, Powers C, McCormack DG, Block G. Noninvasive positive-pressure ventilation for postextubation respiratory distress: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 287: 3238-3244. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline] [Texto completo (registro)]

Palabras clave: Insuficiencia respiratoria aguda, Ventilación no invasiva, Extubación, Reintubación, Mortalidad.