Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 753. Vol 4 nº 6, junio 2004.
Autor: Alvaro Castellanos Ortega
 http://remi.uninet.edu/2004/06/REMI0753.htm

Predicción del fracaso terapéutico en la neumonía adquirida en la comunidad

Artículo original: Rosón B, Carratalá J, Fernández-Sabe N, Tubau F, Manresa F, Gudiol F. Causes and factors associated with early failure in hospitalized patients with community-adquired pneumoniae. Arch Intern Med 2004; 164: 502-508. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: La mortalidad de la neumonía adquirida en la comunidad que requiere hospitalización sigue siendo elevada (10-20%). Además, un 15%-50% de los supervivientes presentarán complicaciones graves. La refractariedad al tratamiento durante las primeras 48-72 horas es un factor de mal pronóstico previamente establecido. En el presente estudio se analizan los factores asociados con la ausencia de respuesta precoz al tratamiento.

Resumen: Se trata de un estudio prospectivo observacional en el que se incluyeron 1.383 pacientes inmunocompetentes afectos de una neumonía adquirida en la comunidad, que requirieron hospitalización. El fracaso precoz del tratamiento se definió como la ausencia de mejoría o empeoramiento clínico y/o radiológico a las 48-72 horas del ingreso en el hospital, requiriendo cambios en el tratamiento o procedimientos invasivos diagnósticos o terapéuticos. En 238 pacientes (18%) persistía la fiebre a las 48-72 horas del ingreso, pero únicamente en 81 pacientes (6%) fue preciso realizar cambios terapéuticos. Diecinueve pacientes requirieron ventilación mecánica. Las causas principales de fracaso terapéutico precoz fueron: neumonía progresiva (n=54), empiema pleural (n=18), ausencia de respuesta (n=13), y shock séptico (n=9). El diagnóstico etiológico se consiguió en el 48% de los respondedores y en el 68% de los fracasos. Los gérmenes más comúnmente implicados fueron el neumococo (23% en respondedores y 22% en los fracasos) y la Legionella (6% y 21% respectivamente). Los predictores independientes de fracaso terapéutico precoz fueron: edad mayor de 65 años (OR=0,35), neumonía multilobar (OR=1,81), "Pneumonia Severity Index" mayor de 90 (OR=2,75), neumonía por Legionella (OR=2,71), neumonía por gramnegativos (OR=4,34) y antibioterapia incorrecta (OR=2,51). Los casos refractarios presentaron una tasa mayor de complicaciones (58% frente a 24%) y de mortalidad a los 30 días de hospitalización (27% frente a 4%), p < 0,01 en ambos casos.

Comentario: Se trata de un estudio amplio pero que incluye un número reducido de pacientes graves. Los predictores no difieren de los encontrados en estudios similares, aunque llama la atención que la edad superior a 65 años se asoció con un menor riesgo de fracaso terapéutico precoz, suceso que no explican los autores. La bacteriemia tampoco fue un predictor de fracaso terapéutico. Los hallazgos más relevantes del estudio fueron: 1. La frecuencia de fracaso terapéutico precoz fue baja. 2. La antibioterapia incorrecta tuvo un impacto pequeño y es fácilmente prevenible si se siguen las guías estandar, ya que la mayoría de los casos con germen no cubierto fueron neumonías por Legionella. 3. El empiema tuvo una frecuencia elevada en los fracasos y se debió en casi todos los casos al neumococo. 4. La resistencia a los antibióticos tuvo una frecuencia baja y no fue un predictor de fracaso terapéutico precoz. 5. La falta de respuesta inicial estaría más relacionada con una respuesta inmunitaria inapropiada del huésped que con el tratamiento.

Alvaro Castellanos Ortega
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2004.

Enlaces:

Recomendaciones de sociedades científicas sobre tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad

Palabras clave: Neumonía adquirida en la comunidad, Predictores, Fracaso terapéutico precoz, Mortalidad.