Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 758. Vol 4 nº 7, julio 2004.
Autor: Jaime Latour Pérez
 http://remi.uninet.edu/2004/07/REMI0758.htm

Tratamiento con tirofiban previo a la angioplastia coronaria

Artículo original: van't Hof AW, Ernst N, de Boer MJ, de Winter R, Boersma E, Bunt T, Petronio S, Marcel Gosselink AT, Jap W, Hollak F, Hoorntje JC, Suryapranata H, Dambrink JH, Zijlstra F; On-TIME study group. Facilitation of primary coronary angioplasty by early start of a glycoprotein 2b/3a inhibitor: results of the ongoing tirofiban in myocardial infarction evaluation (On-TIME) trial. Eur Heart J 2004;  25: 837-846 [Resumen]  [Artículos relacionados Medline]

Introducción: La intervención coronaria percutánea (ICP) primaria mejora los resultados clínicos, incluso en pacientes que deben ser trasladados a otro centro para realizarla (1, 2). Este ensayo pretende averiguar si en los pacientes con infarto de miocardio con elevación de ST, que son trasladados a otro centro para ICP primaria, el tratamiento previo con tirofiban mejora la permeabilidad de la arteria responsable del infarto, en comparación con el tirofiban administrado en la sala de hemodinámica.

Resumen: Método: Ensayo clínico aleatorizado (con ocultación de la secuencia de aleatorización), triple ciego, controlado con placebo. Se excluyeron pacientes mayores de 80 años, con riesgo hemorrágico alto o en grupos de Killip III-IV. El grupo experimental (251 pacientes) recibió un bolo de tirofiban seguido de perfusión desde el momento de la aleatorización, mientras que el grupo control (256 pacientes) recibió un placebo. A partir de la coronariografía, los dos grupos recibieron tirofiban durante 24 horas. Resultados: Los dos grupos fueron comparables. El grupo experimental recibió el tirofiban unos 59 minutos antes que el grupo control. El tratamiento previo con tirofiban no mejoró la frecuencia de flujo TIMI 3 inicial (el desenlace primario del estudio): 19% en el grupo experimental frente al 15% en el grupo control (P = 0,22). El grupo experimental mostró mejor permeabilidad coronaria (flujos TIMI 2 o 3), mejor perfusión miocárdica y menor prevalencia de trombo u oclusión fresca iniciales. Sin embargo, tras la ICP, no se encontraron diferencias en el flujo coronario ni en la perfusión miocárdica. A los 12 meses, la mortalidad (4,5% frente a 3,7%) y la incidencia de muerte o reinfarto (7% frente a 7%) fueron comparables. Conclusiones de los autores: El pre-tratamiento con tirofiban no mejora los resultados clínicos o angiográficos tras la ICP en comparación con la iniciación de tirofiban en el laboratorio de hemodinámica.

Comentario: Los estudios sobre el tratamiento con antagonistas IIb/IIIa previo a la ICP primaria (upstream) han ofrecido resultados contradictorios (3-5). Los propios autores apuntan que los resultados negativos de este ensayo podrían deberse a una inadecuada dosificación del tirofiban, ya que la inhibición plaquetaria del 90-95% no se consigue hasta las 2 horas del inicio de su administración. Por otro lado, en el estudio TARGET (6) (con la misma dosis que On-TIME) los resultados clínicos del tirofiban administrado durante la ICP fueron inferiores a los obtenidos con abciximab. En estas condiciones, es difícil saber si estamos ante un problema de dosis o de elección del fármaco adecuado (7). Pero, como apuntan los autores, también es posible que, sencillamente, la permeabilidad inicial del vaso responsable no sea realmente importante.

Jaime Latour Pérez
Hospital General de Elche
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2004.

Enlaces:

  1. Andersen HR. Danish Multicenter Randomized Trial on Thrombolytic Therapy Versus Acute Coronary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction (DANAMI-2). N Engl J Med 2003; 349: 733-742. [Resumen]

  2. Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D et al., for the “PRAGUE” study group investigators. Long distance transport for primary angioplasty versus immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: final results of the randomized national multicenter trial “PRAGUE-2”. Eur Heart J 2003; 23: 94-104. [Resumen]

  3. Montalescot G, Barragan P, Wittenberg O et al., for the ADMIRAL Investigators. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition with coronary stenting for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2001; 344: 1895-1903. [Resumen]

  4. Lee DP, Herity NA, Hiatt BL et al. Adjunctive platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition with tirofiban before primary angioplasty improves angiographic outcomes: results of the TIrofiban Given in the Emergency Room before Primary Angioplasty (TIGER-PA) pilot trial. Circulation 2003; 107: 1497-1501. [Resumen]

  5. Arntz H, Schröder J, Pels K et al. Prehospital versus periprocedural administration of abciximab in STEMI: early and late results from the randomised REOMOBILE-study. Eur Heart J 2003; 23 (abstract): 1502.

  6. Topol EJ, Moliterno DJ, Herrmann HC et al. Comparison of two platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, tirofiban and abciximab, for the prevention of ischemic events with percutaneous coronary revascularization. N Engl J Med 2001; 344: 1888-1894. [Resumen]

  7. Büttner HJ, Franz-Josef Neumann FJ. Tirofiban for catheter intervention in acute myocardial infarction? Eur Heart J 2004; 25: 807-809. [Artículos relacionados Medline]

Palabras clave: Angioplastia coronaria percutánea, Mortalidad, Infarto de miocardio, Antagonistas IIb/IIIa.