Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 763. Vol 4 nº 7, julio 2004.
Autor: Ramón Díaz Alersi
 http://remi.uninet.edu/2004/07/REMI0763.htm

SYNERGY: ¿enoxaparina o heparina no fraccionada en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST tratado con revascularización precoz?

Artículo original: Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM, Cohen M, Grines CL, Goodman S, Kereiakes DJ, Langer A, Mahaffey KW, Nessel CC, Armstrong PW, Avezum A, Aylward P, Becker RC, Biasucci L, Borzak S, Col J, Frey MJ, Fry E, Gulba DC, Guneri S, Gurfinkel E, Harrington R, Hochman JS, Kleiman NS, Leon MB, Lopez-Sendon JL, Pepine CJ, Ruzyllo W, Steinhubl SR, Teirstein PS, Toro-Figueroa L, White H; SYNERGY Trial Investigators. Enoxaparin vs unfractionated heparin in high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes managed with an intended early invasive strategy: primary results of the SYNERGY randomized trial. JAMA 2004; 292: 45-54. [Resumen] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: El tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) de alto riesgo ha evolucionado a lo largo de los últimos años, de manera que incluye actualmente la revascularización precoz y el tratamiento antitrombínico y antiplaquetario combinados. Las heparinas de bajo peso molecular ya habían demostrado su superioridad sobre la heparina no fraccionada para disminuir la mortalidad en el SCASEST, y ha sido incluida en las guías clínicas, pero no se ha extendido su uso aún al tratamiento de los pacientes sometidos a tratamiento de revascularización precoz. El SINERGY investiga la eficacia de la enoxaparina en este escenario.

Resumen: Se trata de un ensayo prospectivo, aleatorizado, no enmascarado, multicéntrico, que enroló a 10.027 pacientes de varios países. Los pacientes debían haber sufrido síntomas isquémicos durante al menos 10 minutos en las últimas 24 horas y cumplir al menos dos de los siguientes tres criterios: edad superior a 60 años, elevación de troponina o CPK o cambios en el ST. Se enrolaron 10.027 pacientes que fueron asignados a tratamiento con enoxaparina subcutánea (1mg/Kg/12 horas) o heparina no fraccionada (a dosis para doblar el tiempo de coagulación). Todos los pacientes recibieron aspirina o clopidogrel si eran alérgicos y el resto del tratamiento se dejó a criterio de su médico con la recomendación de adherirse a las guías clínicas pertinentes. El desenlace final principal fue el compuesto de muerte o IAM durante los primeros 30 días, la variable de seguridad principal fue la incidencia de sangrado o ictus. El desenlace principal ocurrió en el 14% del grupo de la enoxaparina y en el 14.5% de la heparina no fraccionada (diferencia no significativa). No hubo diferencias significativas en cuanto a episodios trombóticos, pero sí en cuanto a hemorragias aplicando los criterios TIMI de hemorragia mayor.

Comentario: Este bien diseñado estudio encuentra que la enoxaparina no es inferior a la heparina no fraccionada en caso de ICP o cirugía coronaria, produciendo un ligero incremento en las hemorragias. Este incremento no era significativo cuando se tomaban en cuenta los pacientes que habían iniciado el tratamiento antitrombótico antes de la aleatorización y habían sido cambiados de tratamiento. Un 75% de los pacientes ya recibían heparina antes de la aleatorización, lo cual no se anticipó en su momento. Se trata esta de una situación que cada vez va a ser más frecuente y que obligará a tomarla en cuenta en futuros ensayos, ya que el cambio de heparina parece asociarse con una mayor frecuencia de sangrado.

Ramón Díaz Alersi
Hospital Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2004.

Enlaces:

Palabras clave: Síndrome coronario agudo sin elevación del ST, Enoxaparina, Heparina, Intervención coronaria percutánea.