En 1990, el CDC realizó uno de los principales estudios epidemiológicos sobre pacientes con sepsis, encontrando que la incidencia de “septicemia” había aumentado en Estados Unidos entre 1979 y 1987 desde 73,6 hasta 175,9 por 100.000 (habitantes y año), un aumento del 139% [1]. El aumento de incidencia fue aún mayor en las personas de más de 65 años: de 326,3 a 854,7 por 100.000 (un 162%). A pesar de que en este periodo de tiempo la mortalidad de los pacientes con “septicemia” disminuyó desde el 31% hasta el 25,3%, la tasa de mortalidad aumentó, de 22,8 a 44,5 por 100.000 habitantes y año; el riesgo relativo de morir durante la hospitalización de los pacientes con “septicemia” con respecto a los enfermos hospitalizados por otro motivo fue de 8,6 (IC 95%: 8,14-9,09), lo que atestigua que se trata de una de las enfermedades más letales. Una nota editorial discutía los factores que pueden explicar el aumento de la incidencia de septicemia, destacando el aumento de la población expuesta y el mayor uso de dispositivos invasivos como algunas de las principales razones, junto con una mayor capacidad de los médicos para diagnosticar esta enfermedad.

El término “septicemia” fue desaconsejado en la conferencia de consenso de 1991 [2], y ha caído en desuso, aunque aún se mantiene en la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-9-CM) [3] y como término MeSH en la base de datos Medline [4]; se refiere a la presencia de microorganismos patógenos o sus toxinas en la sangre, junto con una afectación sistémica atribuida a la infección, que puede incluir tanto los datos clínicos de SRIS (sepsis) como la disfunción aguda de órganos (sepsis grave) o el shock séptico, por lo que es un término impreciso, que incluiría pacientes con o sin bacteriemia en cualquiera de los tres estadios de la sepsis, pero dejaría fuera un número indeterminado de sepsis sin bacteriemia, y no tiene correspondencia exacta con ninguna de las categorías de uso actual.

La relación entre bacteriemia y sepsis grave merece mención especial: se produce sepsis grave en uno de cada cuatro episodios de bacteriemia [5], y a la inversa, se documenta bacteriemia en el 25% de los casos de sepsis grave [6]. La frecuencia de bacteriemia aumenta en cada uno de los estadios de la sepsis [6]. Mientras que la mortalidad de bacteriemia y de sepsis grave por separado sería de alrededor del 25%, la de la sepsis grave bacteriémica sería superior al 50% [5]. La bacteriemia, como otras infecciones, presenta un espectro de gravedad muy variable, y su presencia no resulta un criterio adecuado para clasificar a los pacientes con sepsis.

Angus y col. (2001) [7] realizaron un notable esfuerzo por conocer la epidemiología de la sepsis grave en Estados Unidos, basándose en la revisión retrospectiva de una amplia muestra de los diagnósticos de alta hospitalaria del año 1995 según la clasificación ICD-9, combinando la existencia de infección documentada y de disfunción aguda de órganos, aunque sin establecer una relación temporal entre ambos. Los investigadores encontraron una incidencia de sepsis grave de 300 casos por 100.000 habitantes y año, de los cuales aproximadamente las dos terceras partes recibieron Cuidados Intensivos (ingreso en UCI, Unidad Coronaria o Unidad intermedia con ventilación mecánica). La mortalidad global de la sepsis grave fue del 28,6%, y en los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos del 34,1% (dentro de la sepsis grave se incluyeron los pacientes con shock séptico, que no fueron analizados separadamente). En cifras absolutas, calcularon que cada año se producen en Estados Unidos 751.000 casos nuevos de sepsis grave, de los cuales 400.000 ingresan en UCI; las estimaciones para dicho país prevén un aumento anual del 1,5% en la incidencia de sepsis grave, con lo que se alcanzaría el millón de episodios anuales en la próxima década. El número de muertos por sepsis calculado para Estados Unidos fue de 215.000 por año, similar al de fallecidos por infarto de miocardio (211.000 anuales). Según los datos de Angus, la sepsis grave fue la causa de la muerte de casi el 10% de todos los fallecimientos de Estados Unidos en 1995.

El estudio del CDC de 1990 [1] ya había puesto de manifiesto que la incidencia de septicemia era mucho mayor en sujetos de edad avanzada, y que el ritmo de crecimiento en este grupo de edad era además más acelerado que en el resto de la población. El estudio de Angus [7] muestra una relación exponencial entre la incidencia de sepsis grave y la edad, poniendo de manifiesto que ésta es 100 veces más frecuente en mayores de 85 años (2.620 por 100.000) que en niños (20 por 100.000), y que la incidencia se dispara a partir de la sexta década de la vida. La mortalidad también aumenta con la edad, esta vez de forma lineal, desde porcentajes inferiores al 15% por debajo de los 30 años, hasta el 40% a partir de los 85.

El 55% de los enfermos con sepsis grave tenían una o más comorbilidades (enfermedades de base), y la mortalidad en este grupo fue del 32%. En ausencia de comorbilidades, la mortalidad de la sepsis grave es mucho más baja, especialmente en sujetos jóvenes (en menores de 45 años, la mortalidad fue del 28% y del 11% con y sin comorbilidades, respectivamente [8]), y varía claramente en función de la edad; sin embargo, en sujetos con comorbilidades, la mortalidad depende más de la enfermedad de base, y varía menos en función de la edad; en los sujetos de mayor edad, la mortalidad es prácticamente la misma con y sin comorbilidades, y depende probablemente más de la gravedad del proceso agudo y de la disfunción aguda de órganos.

La mortalidad aumentó con el número de órganos con disfunción aguda, desde el 21% con un fallo de órganos hasta el 76% con cuatro o más fallos. Los fallos que se asociaron a más mortalidad fueron el hepático (54%), el respiratorio (40%) y el renal (38%). La mortalidad también varió ampliamente en función del foco de infección, siendo mayor en la bacteriemia primaria (41%) y la neumonía (33%).

Los autores destacaron que la mortalidad de la sepsis grave es muy dependiente de factores relacionados con el paciente individual, por lo que la mortalidad atribuible puede ser mucho más baja que el 30% de mortalidad bruta observada, cuestión importante a la hora de diseñar los ensayos clínicos y calcular el tamaño muestral necesario en tratamientos para la sepsis, que habrían tenido en muchos casos baja potencia estadística por no tener en cuenta este hecho.

Una reflexión paralela sería que, al afectar a individuos con otras enfermedades de base, la sepsis grave sería responsable de parte de la mortalidad habitualmente atribuida a estas enfermedades. Por ejemplo, recientemente se ha señalado que la sepsis grave causa casi el 10% de todas las muertes en enfermos con cáncer [9]; esta realidad no quedaría adecuadamente reflejada en las estadísticas de mortalidad. Los certificados de defunción deberían considerar en estos casos la sepsis (con su foco y microorganismo causal) como la causa inmediata de la muerte, y la enfermedad de base como la causa fundamental.

Aunque quizá es el que mayor difusión ha conseguido desde su publicación, el estudio de Angus encontró una incidencia de sepsis grave que no ha sido replicada en estudios posteriores, y ha sido criticado por cuestiones metodológicas [10, 11], que sería demasiado extenso revisar aquí; la controversia no está resuelta [12], y las dificultades existentes en la actualidad para estimar la incidencia de sepsis y sepsis grave a partir de la revisión retrospectiva de grandes bases de datos pueden superarse en el futuro, con la inclusión de códigos específicos para SRIS, sepsis y sepsis grave en el sistema de clasificación internacional de enfermedades (ICD-9-CM); estos códigos ya han sido introducidos en el año 2003 en USA (995.90, 995.91 y 995.92, respectivamente [13]).

Martin y col. (2003) [14], también en Estados Unidos, recogieron una muestra aleatoria de informes de alta hospitalaria entre 1979 y 2000, encontrando un aumento en la incidencia anual de sepsis del 8,7%, desde 83 hasta 240 casos por 100.000 en la actualidad (ritmo de crecimiento mucho más elevado que el estimado por Angus). La mortalidad hospitalaria disminuyó desde el 27,8% en el primer quinquenio (1979-1984) hasta el 17,9% del último (1995-2000), aunque el número total de muertes por sepsis casi se ha triplicado como consecuencia de su mayor incidencia. A lo largo de este periodo de 22 años, la edad de los pacientes con sepsis ha aumentado, desde 57,4 años en el primer periodo hasta 60,8 en el último. La sepsis es ahora más grave que hace 20 años: la proporción de pacientes con sepsis que presentan algún fallo de órganos se ha duplicado en este periodo, desde el 16,8% hasta el 33,6%: en la actualidad uno de cada tres pacientes con sepsis tienen sepsis grave. La incidencia actual de sepsis grave es por tanto de 81 casos por 100.000 habitantes, cifra muy inferior a la señalada por Angus [7]. Los órganos que fallaron más a menudo fueron los pulmones (18%), los riñones (15%), y los sistemas cardiovascular (7%) y hematológico (6%), y la mortalidad aumentó con cada órgano adicional fallado. En la actualidad, la frecuencia con que los supervivientes requieren permanecer ingresados en centros de rehabilitación o de dependencia ha aumentado considerablemente, del 16,8% al 31,8%.

En Francia se han encontrado resultados similares; en el estudio EPISEPSIS (2004) [15], el 14,6% de los pacientes ingresados en UCI presentaron sepsis grave o shock séptico, que fueron adquiridos en UCI en el 30% de los casos, estimándose con estas cifras una incidencia poblacional en Francia de 95 casos por 100.000 habitantes y año. La mortalidad a los 30 días fue del 35%, y a los dos meses del 41,9%, aunque el 11,4% aún permanecían ingresados en el hospital. Las factores predictivos asociados de manera independiente a la mortalidad fueron la presencia de comorbilidades (insuficiencia cardiaca o hepática crónicas), y la gravedad y disfunción aguda de órganos (shock o insuficiencia renal aguda, puntuaciones SAPS II y SOFA). Los autores destacan la comparación de sus datos actuales con los obtenidos por ellos mismos hace diez años empleando la misma metodología [16], que confirman que la sepsis grave ha aumentado de incidencia, y ha reducido su mortalidad, probablemente como consecuencia de las mejoras terapéuticas introducidas en los últimos años; el resultado neto sin embargo no permite el optimismo, ya que el número total de muertes por sepsis ha aumentado.

Otro reciente estudio realizado en Francia (2003) [17], reunió datos de más de 100.000 ingresos en las UCI de 22 hospitales del área de París durante un periodo de 8 años (1993 a 2000), a fin de estudiar la epidemiología del shock séptico, encontrando una frecuencia relativa de 8,2 por 100 ingresos, con una tendencia temporal en aumento, desde 7% hasta 9,7% en los 8 años de estudio. La mortalidad bruta fue del 60,1%, pero se redujo en este periodo de tiempo desde el 62,1% hasta el 55,9%. Con respecto al foco de infección y el tipo de microorganismos, se apreció un aumento de las infecciones pulmonares y de los microorganismos multi-resistentes. El shock séptico tuvo un exceso de mortalidad del 26%, comparado con otros ingresos en UCI sin sepsis, y una odds ratio ajustada para muerte de 3,9 [IC 95%: 3,5-4,3].

En Nueva Zelanda y Australia (2004) [18], se encontró sepsis grave en el 11,8% de los pacientes ingresados en UCI; la sepsis grave se encontraba presente al ingreso en el 76% de los casos, y apareció en UCI en el 18%. Los tres focos de infección más frecuentes fueron el pulmón (50%), el abdomen (19%) y la bacteriemia (10%). Extrapolando los datos a la población de ambos países, se estimó una incidencia de sepsis grave de 77 casos por 100.000 habitantes (IC 95% 76-79/100.000). La mortalidad hospitalaria fue del 37,5% (mortalidad en UCI 26,5%, mortalidad a los 28 días 32,4%).

En Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte (2003) [19] se estudió la epidemiología de la sepsis grave en 91 UCI entre 1995 y 2000, periodo en el que ingresaron 56.673 pacientes adultos, encontrándose que el 27,1% de los ingresos tenían en las primeras 24 horas sepsis grave; la mortalidad en UCI fue del 35%, y la mortalidad hospitalaria del 47%, con diferencias notables en función del grupo de edad: 17% entre los 16 y 19 años, y 64% entre los mayores de 85 años. Los pacientes con sepsis grave supusieron el 45% de las estancias en UCI y el 33% de las estancias de enfermos de UCI en el hospital. Extrapolando los datos a la población de estos países, se estimó que 51 de cada 100.000 habitantes por año ingresan en UCI con sepsis grave, y 24 de cada 100.000 personas mueren cada año después de ingresar en UCI con sepsis grave.

En el citado estudio británico, la mortalidad aumentó en relación directa con el número de órganos disfuncionantes: 21,8% con un órgano, 36% con dos, 52,5% con tres, 75,1% con cuatro y 86,1% con cinco órganos, y con la gravedad medida con la puntuación APACHE-II, dividida en quintiles: 10% con 0-10 puntos; 20% con 11 a 14; 29% con 15 a 17; 39% con 18 a 22; y 47% con 23 a 55. El 84% de los enfermos tenían fallo de dos o más órganos, mientras que solo el 20% tenían una puntuación APACHE-II superior a 22 puntos. La sepsis grave aumentó en frecuencia a lo largo de los cuatro años estudiados, desde 25,9% en 1996 hasta 29,7% en 1999 (OR ajustada: 1,05 por año).

En Holanda (2004) [20] se encontró recientemente que la sepsis grave supone el 11% de los ingresos en UCI y el 0,61% de los ingresos en el hospital, y se estimó una incidencia de 54 casos por 100.000 habitantes y año. La prevalencia de sepsis grave en UCI es del 29,5%, y los focos más frecuentes el pulmón y el abdomen.

En Noruega (2004) [21], se encontró sepsis grave en el 0,3% de los ingresos hospitalarios, y se estimó una incidencia de 47 casos por 100.000 habitantes y año. Uno de cada tres enfermos con sepsis tenía sepsis grave, y la mortalidad de la sepsis (sin fallo de órganos) fue del 7% y de la sepsis grave del 27%. Los pacientes con fallo de tres o más órganos tuvieron una mortalidad del 72%.

Existen pocos datos con respecto a la epidemiología de la sepsis grave en los países latinoamericanos. Recientemente, se ha publicado un estudio multicéntrico brasileño de cohortes, el estudio BASES (2004) [22], que incluyó prospectivamente 1.383 pacientes adultos ingresados en 5 UCI polivalentes, en el que se encontró una incidencia de sepsis, sepsis grave y shock séptico de 61, 36 y 30 casos por 1.000 pacientes-días de UCI, respectivamente. La mortalidad fue del 24,3% para los pacientes con SRIS, 34,7% con sepsis, 47,3% con sepsis grave y 52,2% con shock séptico. Para los pacientes con SRIS sin infección, la mortalidad fue del 11,3%. El foco de infección más frecuente fue el respiratorio. Los autores realizaron una comparación entre los hospitales privados y públicos, encontrando en los primeros una menor mortalidad (12,5% frente a 28,9%; p< 0,0005). Los pacientes de los hospitales públicos presentaban con mayor frecuencia sepsis grave y shock séptico que en los hospitales privados, y tuvieron una mayor mortalidad dentro de cada uno de los estadios de sepsis, a igualdad de gravedad de disfunción de órganos, medida mediante el sistema SOFA. El estudio revela claramente la influencia del nivel socioeconómico tanto en la incidencia como en la mortalidad de la sepsis.

En España también se han dado a conocer datos recientes sobre la epidemiología de la sepsis grave. J Blanco y col. (comunicación personal) han presentado los datos de un estudio multicéntrico realizado en las UCI de 13 hospitales de Castilla-León y Asturias, durante 6 meses del año 2002, periodo en el que ingresaron 2.619 pacientes adultos con patología no coronaria, de los que el 11,9% presentaron al menos un episodio de sepsis grave. El 81% de los episodios de sepsis grave se diagnosticaron en el momento del ingreso en UCI, y el resto se presentó durante la estancia en Cuidados Intensivos. El 67% eran varones y la edad mediana fue de 68 años. El 37% de los pacientes tenían al menos una comorbilidad. El 78% de los casos de sepsis grave tenían fallo de dos o más órganos; los fallos más frecuentes fueron el respiratorio (75%) y el cardiovascular (shock: 68%). La mortalidad en UCI fue del 48%, y la mortalidad hospitalaria del 54%. Fueron variables predictoras de mortalidad: la puntuación SOFA cardiovascular 3 ó 4; la diferencia en las puntuaciones SOFA entre los días 3 y 1, y el alcoholismo crónico.

La mayoría de los estudios prospectivos realizados hasta ahora han incluido solo pacientes ingresados en UCI, asumiendo que todos o la mayoría de los enfermos con sepsis grave se encuentran ingresados en dichas unidades. Esto puede no ser el caso, como pone de manifiesto un interesante estudio realizado por Esteban y col. en tres hospitales del sur de Madrid, y comunicado recientemente (ATS 2004) [23]. En un estudio de cohortes prospectivo evaluaron la incidencia de sepsis en adultos en un área de 580.000 habitantes de Madrid, durante un periodo de 4 meses del año 2003. Se identificaron 646 pacientes con sepsis, dando una incidencia de 333 casos por 100.000 habitantes y año. El origen de la infección fue pulmonar en el 50%, urinario o ginecológico en el 19%, y gastrointestinal en el 16%. El 29% desarrollaron sepsis grave (incidencia de 97 casos por 100.000), y el 9% shock séptico (incidencia de 30 por 100.000). Más de la mitad de los casos de sepsis grave fueron atendidos fuera de UCI. La mortalidad hospitalaria fue del 13% en los pacientes con sepsis, 28% con sepsis grave, 46% shock séptico. Fallecieron en el hospital el 30% de los que ingresaron en UCI y el 42% de los que recibieron ventilación mecánica.

De los anteriores estudios se desprende una incidencia actual de sepsis grave en los países de nuestro entorno que parece mantenerse entre los límites de 50 y 100 casos por 100.000 habitantes y año (tabla I); estas cifras en algunos casos pueden subestimar la incidencia real, pudiendo quedar sin detectar casos que no requieren atención en UCI, pero es improbable que estos casos tengan una influencia importante en la tasa de mortalidad, en el desarrollo de morbilidades importantes o secuelas duraderas y en costes asistenciales elevados. Las diferencias encontradas en diferentes estudios parecen debidas más a las distintas metodologías empleadas que a diferencias en las tasas de incidencia reales.