Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº
771. Vol 4 nº 8, agosto 2004.
Autor: Federico Gordo
Vidal
http://remi.uninet.edu/2004/08/REMI0771.htm
Duración del tratamiento antibiótico en la neumonía asociada a ventilación mecánica
Artículo original: Micek ST, Ward S, Fraser VJ and Kollef MH. A Randomized Controlled Trial of an Antibiotic Discontinuation Policy for Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 2004; 125: 1791-1799. [Resumen] [Artículos relacionados Medline]
Introducción: La duración del tratamiento antibiótico de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) sigue siendo objeto de controversia, dado que las recomendaciones existentes están basadas fundamentalmente en la opinión de expertos, y no en ensayos clínicos aleatorizados que aborden esta cuestión de forma adecuada. La recomendación actual de duración del tratamiento oscila entre los 7 y los 21 días, en relación fundamentalmente con el germen causal, la gravedad de la infección, la presencia de factores de riesgo y la evolución clínica del paciente [1]. Recientemente Chastre y col. [2] demostraron que en los pacientes con NAV que habían recibido un tratamiento antibiótico adecuado, una duración de tratamiento de 8 días es tan eficaz como una de 15 días. Sin embargo dicho estudio tiene la limitación de un porcentaje de exclusiones del 65%, y en él se refiere una tasa elevada de recurrencia de la neumonía (27%), que es una de las tasas más elevadas de la literatura [3-4].
Resumen: Miceck y col. presentan los resultados de un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado diseñado con el objetivo de valorar la eficacia y la seguridad de una estrategia basada en una política activa de retirada del tratamiento antibiótico en base a unos criterios preestablecidos, frente al manejo convencional que consiste en la retirada del tratamiento en base al juicio del clínico responsable. Incluyen en el estudio 290 pacientes que cumplen criterios de alta probabilidad de NAV en los que se inicia tratamiento antibiótico por dicho motivo. En el grupo experimental se produce una reducción significativa de la duración del tratamiento antibiótico (media: 6 vs. 8 días), sin que se produzca una mayor tasa de recurrencia de la NAV (17% vs. 19%), y sin que se produzcan diferencias en otros desenlaces tales como la estancia en UCI y la mortalidad.
Comentario: Los resultados del presente estudio parecen avalar la hipótesis de la seguridad de la disminución del tiempo de tratamiento antibiótico de la NAV; sin embargo, el presente estudio tiene algunos defectos metodológicos que impiden que se puedan generalizar sus resultados. Quizás el defecto más importante es que no es un estudio enmascarado, lo que sin duda puede producir un sesgo que favorezca al grupo experimental, al igual que también puede sesgar los resultados el hecho de que se trata de un estudio realizado en un solo centro y por tanto valora la estrategia de retirada antibiótica en dicho centro. Tampoco se hace referencia a que se haya calculado un tamaño muestral predefinido. Incluye pacientes en los que finalmente no se confirma el diagnóstico de NAV. Analizando los gráficos de caja de la duración del tratamiento antibiótico en ambos grupos se aprecia como la diferencia fundamental se basa en que el 25% de los pacientes del grupo experimental tienen una duración del tratamiento antibiótico inferior a 3 días (muy lejos de cualquier recomendación de tratamiento de la NAV).
Federico Gordo Vidal
Fundación Hospital Alcorcón,
Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2004.
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Palabras clave: Neumonía asociada a ventilación mecánica, Tratamiento antibiótico.