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La combinación de antibióticos disminuye la mortalidad de los pacientes críticos con neumonía neumocócica bacteriémica

Artículo original: Baddour LM, Yu VL, Klugman KP, Feldman C, Ortqvist A, Rello J, Morris AJ, Luna CM, Snydman DR, Ko WC, Chedid MB, Hui DS, Andremont A, Chiou CC. Combination Antibiotic Therapy Lowers Mortality among Severely Ill Patients with Pneumococcal Bacteremia. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 440-444. Epub 2004 Jun 07. [Resumen] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: Varias guías clínicas recomiendan el uso de una combinación empírica de antibióticos en el tratamiento de la neumonía grave. El objetivo es cubrir la Legionella tanto como a otras bacterias típicas. La neumonía neumocócica sigue siendo la más frecuente de las neumonías graves que terminan en muerte y su pronóstico empeora cuando se asocia a bacteriemia. Hay tres estudios retrospectivos, uno de ellos español, que sugieren que la combinación de antibióticos puede disminuir la mortalidad de este tipo de neumonía, comparada con la monoterapia. Este estudio observacional, prospectivo, multicéntrico e internacional intenta confirmar esta hipótesis.

Resumen: Se observó el efecto de una combinación de antibióticos, comparada con monoterapia, en 884 pacientes adultos con bacteriemia por Streptococcus. pneumoniae mediante análisis univariante y mediante modelos de regresión logística. La monoterapia se definió como el empleo del mismo antibiótico de manera aislada durante los dos primeros días siguientes a la obtención de un hemocultivo positivo. La combinación de antibióticos se definió como el empleo combinado de los mismos dos antibióticos durante ese periodo. No hubo diferencia en la mortalidad a los 14 días entre todos los pacientes de ambos grupos, pero sí cuando se estudiaron únicamente los 94 pacientes críticos, en los cuales la mortalidad se redujo del 55,5% al 23,4% (p = 0,00015). Esta diferencia continuó siendo significativa cuando se realizó el análisis de acuerdo a las sensibilidades in vitro. La resistencia a la penicilina se distribuyó por igual en ambos. El 100% de los aislados eran sensibles a la ceftriaxona y el 98,9% a la cefotaxima. Cuando todos los antibióticos eran activos in vitro, la mortalidad del grupo tratado con combinación fue del 19,4% y del 60% la del grupo de monoterapia (P = 0,0003). Cuando al menos uno de los antibióticos era activo in vitro, las mortalidades fueron de 18,2% y de 60% (P = 0,003).

Comentario: Este estudio demuestra un aumento de la supervivencia superior al doble entre los pacientes que reciben una combinación de antibióticos, sin que estas cifras se afecten por las resistencias in vitro a los antibióticos empleados, aunque uno de ellos, generalmente ceftriaxona o cefotaxima, siempre fue activo. Lamentablemente, dado el número de combinaciones empleadas, fue imposible definir cuál era la menor combinación en cuanto a supervivencia. Tampoco se pudo definir la duración óptima del tratamiento, ya que al quinto día se había cambiado el régimen en un 35% de los pacientes.

Ramón Díaz Alersi
Hospital Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2004.

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British Thoracic Society 2001 Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2001; 56: suppl IV. [PDF 871 Kb]

Martinez JA, Horcajada JP, Almela M, Marco F, Soriano A, Garcia E, Marco MA, Torres A, Mensa J. Addition of a macrolide to a B-lactam-based empirical antibiotic regimen is associated with lower in-hospital mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 2003; 36: 389-395. [Medline]

Palabras clave: Neumonía adquirida en la comunidad, Streptococcus pneumoniae, Bacteriemia, Antibióticos, Mortalidad.