Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº
778. Vol 4 nº 8, agosto 2004.
Autor: Vicente Gómez
Tello
http://remi.uninet.edu/2004/08/REMI0778.htm
Ventajas de la traqueostomía precoz en pacientes médicos críticos
Artículo original: Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SWm Adams JW, Hazard PB. A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients. Crit Care Med 2004; 32: 1689-1694. [Resumen] [Artículos relacionados Medline]
Introducción: El objetivo de este estudio prospectivo y aleatorizado es aportar evidencia de la superioridad de la traqueotomía precoz sobre la diferida en enfermos críticos.
Resumen: El trabajo se llevó a cabo en varias UCIs que atendían enfermos exclusivamente médicos. Se incluyeron 120 pacientes adultos, con necesidad de ventilación superior a 14 días y APACHE II mayor de 25. Se excluyeron enfermos con anomalías de coagulación, anatomía cervical desfavorable, infección cervical y PEEP mayor de 12. Se aleatorizó a los enfermos a someterse a una traqueostomía percutánea en menos de 48 horas (grupo precoz), o bien diferir esta técnica durante 14-16 días (grupo tardío), si es que la extubación no ocurría antes. Variables objetivo: tiempo en ventilación, estancia media en UCI, mortalidad, neumonía asociada a ventilador, daño labial, traqueal y laríngeo -según escalas adecuadas-. Se estableció un protocolo común de destete, sedación y diagnóstico de neumonía. En el grupo tardío 50/60 fueron traqueotomizados (8 extubaciones y 2 muertes). El grupo precoz tuvo menor mortalidad (31% frente a 67%; p < 0,005), fundamentalmente a expensas de una menor incidencia de neumonía (5% frente a 25%; p < 0,001) y shock séptico. Este grupo presentó también menor número de extubaciones accidentales (0 frente a 6), sedación, tiempo de ventilación mecánica (7,6 ± 2 frente a 17,4 ± 5,3 días) y estancia media (4,8± 1,4 frente a 17,4 ± 5,3 días). No hubo diferencias en la mortalidad, daño traqueal o laríngeo, aunque se apreció una mayor lesión labial en el grupo tardío.
Comentario: Este trabajo presenta, con un diseño adecuado, aspectos claramente ventajosos de la traqueotomía precoz sobre la tardía, en la línea de anteriores trabajos (1-4) con inferior diseño. La principal limitación de este estudio es que los autores no especifican que parámetros emplean para estimar un tiempo de ventilación prolongado. Este tiempo es muy difícil de pronosticar al no existir variables objetivas para predecirlo. Quizá la falta de expectativa de destete a los dos días de ventilación pudiera ser un parámetro útil. Otro punto es que las conclusiones son sólo generalizables a pacientes médicos graves. La traqueostomía precoz también podría beneficiar a otros grupos de pacientes con menor gravedad, por ejemplo, los pacientes neurológicos, no contemplados en este estudio. En cuanto a la falta de significación del daño traqueal y laríngeo de la traqueostomía respecto a la intubación, podría explicarse por un probable error tipo II. Aún con inconvenientes, este trabajo confirma a la traqueostomía percutánea precoz como una técnica segura y fiable, con menor morbilidad y mortalidad. El nivel de evidencia actual parece relegar como obsoleta la costumbre de diferir la traqueostomía.
Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2004.
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Palabras clave: Traqueostomía, Neumonía, Mortalidad.