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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 779. Vol 4 nº 8, agosto 2004.
Autor: Vicente Gómez Tello
http://remi.uninet.edu/2004/08/REMI0779.htm

Aclaramiento del lactato: un marcador pronóstico precoz a considerar en la sepsis

Artículo original: Nguyen H, Rivers EP, Benhard PK, Jacobsen G, Muzzin A, Ressler JA, et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 1637-1642. [Resumen] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: El objetivo de este trabajo fue conocer si el aclaramiento precoz de lactato en la sepsis es un marcador pronóstico.

Resumen: Estudio prospectivo observacional sobre 110 pacientes atendidos en la Urgencia de un hospital terciario. Inclusión: edad superior a 18 años, sepsis o shock séptico con criterios clásicos de la Conferencia de Consenso, y/o lactato superior a 4 mmol/L. Exclusión: patología cardiaca, shock hemorrágico o trauma. Manejo de la sepsis: según un trabajo previo (1). Variables objetivo: mortalidad hospitalaria. Variable dependiente: Aclaramiento de lactato = (Lactato _{presentación}- Lactato _{6 horas} / Lactato _{presentación}) x 100. A mayor valor, menor lactacidemia. Variables de confusión: APACHE II a las 0, 6, 24 y 72 horas del ingreso; constantes vitales, y valores de laboratorio. Los supervivientes y no supervivientes difirieron significativamente en aclaramiento de lactato: supervivientes 38,1 ± 34%, fallecidos 12 ± 51,6%. Las variables con significación univariante se introdujeron en un modelo de regresión logística, donde el aclaramiento de lactato fue la única variable relacionada con la mortalidad: OR 0,98 (0,97-0,99; p = 0,04). Los enfermos que tuvieron un aclaramiento de lactato mayor del 10%, tuvieron menor mortalidad (67 frente a 32%; p < 0,001), APACHE II a las 12, 24 y 36 horas y necesidad de vasopresores que aquellos con un valor inferior. Este valor del 10% tuvo una sensibilidad del 44%, especificidad 67% y precisión del 67,6%.

Comentario: Lo novedoso de este trabajo del grupo de Rivers es confirmar que en la resucitación precoz (6 horas) hay que valorar el aumento o disminución del aclaramiento de lactato como guía de eficacia y de pronóstico. El hecho de que el 29% de pacientes en el grupo con aclaramiento inferior a 10 % no tuviera hipotensión, pero presentara una mortalidad del 56%, subraya que el lactato seriado es más fiable que las constantes vitales como marcador de resucitación eficaz. Sin embargo, el trabajo presenta algunos puntos controvertidos. La estratificación del aclaramiento en intervalos de 10% es arbitraria y precisa más estudio. Por otro lado, y a tenor de los datos, el aclaramiento de lactato no presenta excelentes cualidades diagnósticas, y su impacto pronóstico es débil cuando se controlan variables de confusión. Por ello, y aunque es una prueba no invasiva, no debería sustituir a otros parámetros de resucitación clásicos (tensión arterial, presión venosa central, saturación venosa central o mixta de oxígeno) [1]. Su utilidad precisa estudios aleatorizados con mayor muestra. A pie de cama puede ser una variable útil para guiar la resucitación inicial mediante un protocolo adecuado, y aclarar, con reservas, el pronóstico.

Enlaces:

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [Resumen] [Texto completo (registro gratuito)] [Artículos relacionados Medline]

Palabras clave: Sepsis, Sepsis grave, Shock séptico, Ácido láctico, Aclaramiento de lactato, Pronóstico.