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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 783. Vol 4 nº 9, septiembre 2004.
Autor: Jesús López-Herce Cid
http://remi.uninet.edu/2004/09/REMI0783.htm

Administración de rtPA en niños con purpura fulminans meningocócica

Artículo original: Use of recombinant tissue plasminogen activator in children with meningococcal purpura fulminans: a retrospective study. Zenz W, Zoehrer B, Levin M, Fanconi S, Hatzis T, Knight G, Müllner M, Faust SN; International Paediatric Meningococcal Thombolysis Study Group. Crit Care Med 2004; 32: 1777-1780. [Resumen] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: A pesar de los avances en el tratamiento, el shock séptico meningocócico sigue produciendo una elevada mortalidad y un porcentaje significativo de los supervivientes quedan con secuelas muy limitantes, fundamentalmente amputación de extremidades. En la purpura fulminans meningocócica existe un aumento de los niveles del inhibidor del plasminógeno (PAI-1) que se correlacionan con la trombosis, el shock y la mortalidad. Por ello se ha propuesto el tratamiento con fibrinolíticos, pero no existen ensayos clínicos que analicen su eficacia y seguridad.

Resumen: Se realizó un estudio multicéntrico retrospectivo en 62 niños con púrpura fulminante meningocócica de edades entre 15 días y 88 meses que recibieron tratamiento con factor activador de plasminógeno recombinante (rtPA). La indicación del tratamiento fue shock refractario y/o purpura fulminans grave con altas posibilidades de requerir amputaciones. La dosis recibida fue 0,3 mg/kg/h (rango 0,008-1,13) con una duración media de 9 horas (rango 1,2-83 horas). 29 de los 62 niños fallecieron (47%), y 17 de los 33 supervivientes (51 %) tuvieron amputaciones. En 12 de los 50 pacientes en que se esperaban amputaciones (24%) éstas no se requirieron. 5 de los pacientes tratados (8 %) presentaron hemorragia cerebral, 3 de los cuales fallecieron y uno de los supervivientes quedó con una hemiparesia residual. Otros 2 pacientes presentaron hemorragia grave (hemotórax y por fasciotomía).

Comentario: Este estudio es el que analiza un número mayor de pacientes con shock meningocócico tratados con rtPA, aunque tiene importantes limitaciones metodológicas ya que fue retrospectivo, no existieron unos criterios claros de inclusión y no se incluyó un grupo control. La mortalidad de los pacientes tratados fue muy elevada y un 50 % requirieron amputaciones, aunque hay que tener en cuenta que era una población seleccionada con muy alto riesgo de mortalidad y amputaciones. Aunque el rtPA probablemente disminuyera la incidencia de amputaciones también se asoció a una mayor incidencia de hemorragia cerebral de la descrita en el shock meningocócico. Es difícil analizar los datos, ya que no se informa del estudio de coagulación ni de las cifras de plaquetas. La administración de anticoagulantes naturales (Proteína C, antitrombina III), artificiales (heparina) o fibrinolíticos (rtPA) en el shock meningocócico pueden mejorar el shock y disminuir la trombosis, pero aumentan el riesgo de hemorragias graves. Por tanto, en cada paciente es necesario valorar muy cuidadosamente las posibles ventajas y efectos secundarios de estos fármacos, teniendo en cuenta el predominio clínico de coagulación diseminada o la hemorragia.

Enlaces:

White B, Livingstone W, Murphy C, Hodgson A, Rafferty M, Smith OP. An open-label study of the role of adjuvant hemostatic support with protein C replacement therapy in purpura fulminans-associated meningococcemia. Blood 2000; 96: 3719-3724. [Resumen] [Texto completo]

Palabras clave: Sepsis meningocócica, Púrpura fulminante, Activador tisular del plasminógeno.