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Artículo original: Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2004; 329: 480-488. [Resumen] [PDF] [HTML] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: En el pasado se demostró la ausencia de beneficio e incluso un posible efecto nocivo de los corticoides a dosis altas en pacientes con sepsis grave y shock séptico. Recientemente se ha comprobado que, en pacientes con shock séptico dependiente de catecolaminas, los corticoides a dosis bajas favorecen la reversión del shock. Un ensayo clínico reciente [1] encontró una menor mortalidad en el subgrupo detectado a posteriori con insuficiencia suprarrenal relativa. El objetivo ansiado ahora es conocer si la administración de estos fármacos a dosis bajas, equiparables a las sintetizadas fisiológicamente en situaciones de estrés, tienen un impacto positivo en la reducción de la mortalidad.

Resumen: En esta revisión sistemática se incluyeron 16 ensayos aleatorizados (o cuasi-aleatorizados) con corticoides frente a placebo (o tratamiento de soporte) en pacientes con sepsis grave y shock séptico. En 11 de los estudios (1.558 pacientes), en los que se utilizaron dosis altas, no se observó reducción en la mortalidad a los 28 días. El análisis de los ensayos en los que se utilizan dosis bajas durante cinco o más días les lleva a concluir que esta pauta permite reducir la mortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos (RR 0,83; IC 95%: 0,70-0,97; p = 0,02), así como aumentar la tasa de reversión del shock a los 7 días (RR 1,60; IC 95%: 1,27-2,03; p < 0,001) y a los 28 días (RR 1,26; IC 95%: 1,04-1,52; p = 0,02). No hubo diferencias significativas en la incidencia de complicaciones, como hemorragia digestiva, superinfecciones o hiperglucemia entre los grupos de corticoterapia y control. Los autores aconsejan indicar el tratamiento exclusivamente en pacientes no respondedores en la prueba de estimulación con ACTH.

Comentario: La mayoría de los ensayos incluidos poseen defectos metodológicos, que se describen más detalladamente en la versión de esta revisión publicada en la base de datos Cochrane [2]. El análisis de subgrupos llevó a los autores a concluir que las dosis bajas de esteroides tienen un efecto positivo en la mortalidad a los 28 días. Sin embargo, aisladamente ninguno de dichos estudios había concluido dicho efecto positivo. A pesar de ello, los autores de esta revisión recomiendan un curso prolongado de dosis bajas de corticoides hasta que una nueva evidencia desaconseje esta actitud. A diferencia de los autores de otro meta-análisis reciente sobre el tema, que recomiendan administrar el tratamiento a todos los pacientes con shock séptico independientemente de su respuesta a la corticotropina [3, 4], Annane y col. únicamente lo indican en pacientes no respondedores. La incertidumbre es grande. Primero, en lo que concierne al propio síndrome de insuficiencia suprarrenal relativa, entidad nosológica que no ha sido definida adecuadamente [5], y segundo en cuanto a si los corticoides a cualquier dosis tienen realmente un efecto benéfico en la disminución de la mortalidad [6, 7]. En el caso de confirmarse definitivamente su utilidad, aún quedaría por definir exactamente qué subgrupo de pacientes se beneficiaría con certeza [8, 9] y si estaría indicado no iniciar o bien suspender el tratamiento en los pacientes clasificados como respondedores en la prueba de estimulación con corticotropina.

Beatriz Sánchez Artola
Hospital Gómez Ulla, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Septiembre 2004.

Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. Effects of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288: 862-871. [Resumen] [Artículos relacionados Medline]

Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroides para el tratamiento de la sepsis severa y el shock séptico. En: La Cochrane Library Plus en español. Oxford: Update Software. [Enlace]. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1): CD002243. [Resumen Medline]

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