Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº
785. Vol 4 nº 9, septiembre 2004.
Autor: Beatriz Sánchez
Artola
http://remi.uninet.edu/2004/09/REMI0785.htm
Corticoides en el shock séptico: importancia de la dosis y de la prueba de corticotropina
Artículo original: Minneci PC, Deans KJ, Banks SM, Eichacker PQ, Natanson C. Meta-Analysis: The effect of steroids on survival and shock during sepsis depends on the dose. Ann Intern Med 2004; 141: 47-56. [Resumen] [Artículos relacionados Medline]
Introducción: El interés por la utilidad de los corticoides en el tratamiento del shock séptico es un tema recurrente, que ha motivado la realización de multitud de estudios. La mayoría de ellos, sin embargo, adolecen de importantes defectos metodológicos. En este contexto, parece fundamental disponer de revisiones sistemáticas. Dos grupos de investigadores han publicado recientemente sus meta-análisis independientes sobre el tema, llegando a conclusiones parecidas, si bien difieren en un aspecto esencial y aún incierto: la importancia del resultado en la prueba de corticotropina (ACTH) a la hora de indicar o no el tratamiento corticoideo.
Resumen: Los autores recopilan 14 estudios aleatorizados y controlados. En comparación con el meta-análisis de Annane y col. publicado un mes después en el BMJ [1], Minecci y col. excluyen de la valoración inicial: dos estudios antiguos que incluían pacientes pediátricos, un ensayo cruzado reciente, y un estudio del año 1955 en pacientes con neumonía neumocócica. Como cabía esperar, en el subgrupo de estudios publicados con anterioridad a 1989, que aplicaban dosis elevadas de corticoides, no sólo no se encontró un beneficio con el tratamiento, sino que la mortalidad fue mayor en comparación con el grupo “placebo”. En el análisis de regresión sobre el conjunto de los 14 estudios se comprobó que el beneficio en la supervivencia que se obtiene con dosis bajas, disminuye linealmente a medida que la dosis se incrementa. Identificaron 5 estudios recientes (posteriores a 1997) en los que se utilizan dosis bajas de corticoides; que cumplen los criterios de inclusión para el análisis de mortalidad y/o reversión del shock. Los resultados indican que los corticoides en pacientes con shock establecido dependientes de tratamiento vasopresor se asocian con una mayor supervivencia (RR 1,23; IC 95%: 1,01-1,50, p = 0,036) y con una necesidad menor de tratamiento vasopresor. En 3 de estos estudios se distingue entre pacientes respondedores o no a la estimulación con corticotropina, si bien se utilizan diferentes puntos de corte de concentraciones plasmáticas de cortisol, no encontrándose diferencias en cuanto a mortalidad o reversión del shock. Los autores concluyeron que la respuesta a corticotropina no debe ser un criterio para iniciar corticoterapia en estos pacientes.
Comentario: El posible beneficio de los corticoides en el shock séptico es a priori plausible, por sus efectos sobre los mediadores de la inflamación. La diferencia parece estar en la dosis. Sabemos que altas concentraciones de corticoides tienen un efecto inmunosupresor, probablemente perjudicial, que determina un impacto negativo en la mortalidad, mientras que las dosis llamadas “fisiológicas” podrían tener un efecto positivo en estos pacientes. Es necesario confirmar estos hallazgos en estudios más amplios, así como explorar si los aparentes beneficios serían extensivos a pacientes con sepsis grave o con shock en estadios más precoces no dependientes de tratamiento vasopresor. También es necesario aclarar las discrepancias en torno a la respuesta a la estimulación con ACTH como factor limitante de la indicación terapéutica.
Beatriz Sánchez Artola
Hospital Gómez Ulla, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Septiembre 2004.
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Palabras clave: Shock séptico, Corticoides, Prueba de corticotropina.