Control estricto de la glucemia en pacientes de Cuidados Intensivos

Artículo original: Krinsley JS. Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. Mayo Clin Proc 2004; 79: 992-1000. [Resumen] [Artículos relacionados Medline] [Texto completo PDF 116 Kb]

Introducción: Se ha observado que la persistencia de cifras de glucemia elevadas en pacientes críticos con diferentes patologías se relaciona con un incremento de la morbi-mortalidad. En 2001 se publicó el primer trabajo aleatorizado en pacientes críticos en el que se comparaba la realización de un control estricto de la glucemia frente al manejo convencional, observándose una disminución de la mortalidad de un 34%, así como una reducción muy marcada de la morbilidad [1]. Dicho trabajo fue evaluado con cautela al ser un estudio realizado en pacientes fundamentalmente quirúrgicos y donde predominaban los postoperados de cirugía cardiaca. En el trabajo a continuación resumido evalúan si una estrategia de control estricto de la glucemia es eficaz en una población polivalente de pacientes de cuidados intensivos.

Resumen: En una UCI polivalente de un hospital de Stamford implementan un protocolo para intentar un control glucémico de los pacientes intentando conseguir cifras de glucemia <140 mg/dl administrando, si la glucemia se mantenía >200 mg/dl, una perfusión de insulina i.v. Analizan de forma prospectiva a los 800 pacientes consecutivos desde que se comienza con dicho protocolo y se compara con los 800 pacientes ingresados justo antes de implementar dicho protocolo. Los grupos son homogéneos en  patología de base, APACHE, procedimientos terapéuticos realizados, personal médico y de enfermería, etc. En el grupo de control glucémico estricto se observó una mortalidad de un 15% mientras que en el grupo control fue de 21% (reducción de la mortalidad de un 29%; p = 0,002), también se evidenció una disminución de los episodios de fracaso renal en un 75%, de las necesidades de transfusión en un 18,7% y de la estancia en un UCI en un 10,8%. No hubo diferencias en los episodios de hipoglucemias graves, y las hipoglucemias ligeras, pasaron de un 0,54% a un 1,02%, sin consecuencias clínicas.

Comentario: El presente trabajo tiene como limitación fundamental la de ser un estudio observacional tras implementar una nueva modalidad terapéutica y por tanto no es un trabajo aleatorizado y doble ciego, como era el realizado por el grupo de van den Berghe [1]. Sin embargo, los resultados probablemente sean bastante válidos pues los grupos son muy homogéneos, con APACHE similar, sin evidencia de modificación de otras actuaciones terapéuticas, y realizado en un relativo breve periodo de tiempo. Es de destacar también que el trabajo de van den Berghe,  en el que se intenta poner al paciente en situación euglucémica, tienen todavía una disminución superior de la mortalidad, dando la impresión de que "cuanto más normoglicémico tengamos al paciente, mejor". En resumen, los trabajos realizados hasta el momento concuerdan en que el conseguir un control estricto de la glucemia en pacientes críticos se asocia a disminución de la morbi-mortalidad.

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2004.

Enlaces:

1. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-1367. [Resumen] [Texto completo]
2. Van den Berghe G. Tight blood glucose control with insulin in "real-life" intensive care. Mayo Clin Proc 2004; 79: 977-978. [Texto completo PDF]
3. Finney SJ, Zekveld C, Elia A, Evans TW. Glucose control and mortality in critically ill patients. JAMA 2003; 290: 2041-2047. [Resumen] [Texto completo]
4. Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc 2003; 78: 1471-1478.  [Resumen] [Texto completo PDF]
5. Kanji S, Singh A, Tierney M, Meggison H, McIntyre L, Hebert PC. Standardization of intravenous insulin therapy improves the efficiency and safety of blood glucose control in critically ill adults. Intensive Care Med 2004; 30: 804-810. [Resumen]

Palabras clave: Hiperglucemia, Pacientes críticos, Control estricto de las glucemias.