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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 796. Vol 4 nº 10, octubre 2004.
Autor: Federico Gordo Vidal
http://remi.uninet.edu/2004/10/REMI0796.htm

Monitorización del "tren de cuatro"

Artículo original: Baumann, MH, McAlpin W, Brown K, Patel P, Ahmad I, Stewart R and Petrini M. A prospective randomized comparison of Train-of-four monitoring and clinical Assessment during continuous ICU Cisatracurium Paralysis. Chest 2004; 126: 1267-1273. [Resumen] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: El empleo de bloqueantes neuromusculares (BNM) en perfusión continua tiene unas indicaciones muy precisas, pero su uso se puede asociar a graves complicaciones, fundamentalmente debilidad neuromuscular prolongada, que dificulta la desconexión de los pacientes del respirador y su posterior rehabilitación. Se ha planteado que la monitorización del nivel de bloqueo neuromuscular mediante la técnica del tren de cuatro estímulos (TOF) puede ser útil para reducir la incidencia de estas complicaciones al permitir una reducción en la dosis total de BNM administrada. Sin embargo los estudios publicados valorando la eficiencia de dicha monitorización han sido controvertidos.

Resumen: Estudio, prospectivo aleatorizado, no enmascarado y realizado en un único centro, con el objetivo principal de evaluar si la monitorización del TOF cada 4 horas en pacientes que reciben BNM mediante una perfusión continua de cisatracurio, en comparación con la monitorización clínica, es capaz de reducir la incidencia de sobredosificación y de disminuir la debilidad muscular. Todos los pacientes recibieron el mismo protocolo de tratamiento de sedación con midazolam o lorazepam y de analgesia con morfina o fentanilo. Los autores refieren que no encuentran diferencias en los dos grupos ni en el tiempo de recuperación tras el BNM ni en la dosis total administrada del fármaco. No refieren ningún caso de debilidad muscular prolongada.

Comentario: Estudio de baja calidad metodológica, con limitaciones derivadas del bajo número de pacientes, en un estudio en el que además el cálculo del tamaño muestral se hace tras un análisis interino del propio estudio, determinándose que con 15 pacientes en cada brazo era suficiente para determinar como significativa una reducción en el tiempo de recuperación tras BNM. El sistema de aleatorización empleado no garantiza que las muestras sean homogéneas. El momento de interrumpir la administración de los BNM era decidido a juicio del clínico responsable del paciente (no enmascarado). El análisis del estudio tampoco es por intención de tratar, de modo que excluyen del análisis a 6 pacientes por pérdida de los datos. A pesar del interés del tema, y del empleo cada vez más frecuente de nuevos modos de monitorización de los pacientes en la UCI, con estudios de este tipo va a seguir siendo controvertido el tema del empleo de la monitorización del TOF en pacientes con relajación muscular continua. Sería muy útil que los nuevos métodos de monitorización y tratamiento se incluyeran para su empleo rutinario en UCI una vez hallan demostrado su efectividad, y no solamente por un aparente beneficio fisiopatológico.

Enlaces:

Clinical Practice Guidelines for Sustained Neuromuscular Blockade in the Critically Ill Adult Patient. Crit Care Med 2002; 30: 142-156. [PDF 292 Kb, 15 pág]

Palabras clave: Sedoanalgesia, Bloqueantes neuromusculares, Cisatracurio, Monitorización, Tren de cuatro estímulos.