Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 800. Vol 4 nº 10, octubre 2004.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón
http://remi.uninet.edu/2004/10/REMI0800.htm

Meningitis bacteriana en el adulto: manifestaciones clínicas y pronóstico

Artículo original: van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2004; 35: 1849-1859. [Resumen] [Artículos relacionados Medline]

Introducción: Para guiar las decisiones clínicas no solo son útiles los ensayos clínicos; los estudios observacionales aportan información valiosa para conocer mejor la presentación y la historia natural de las enfermedades, cuyas descripciones clásicas han dejado en muchos casos de ser válidas. Esto ocurre con la meningitis, donde el espectro de microorganismos causales, la edad de presentación y las características del huésped han cambiado en los últimos años.

Resumen: Se llevó a cabo un estudio en Holanda a lo largo de tres años y medio, identificando, en la base de datos de un laboratorio de referencia que recoge las muestras del 85% de la población, a todos los pacientes de más de 16 años con meningitis bacteriana adquirida en la comunidad (MBAC) confirmada con cultivo de líquido cefalorraquídeo, a fin de conocer sus características clínicas y factores pronósticos. Se incluyeron 696 episodios de MBAC; la causa más frecuente fue Streptococcus pneumoniae (51%), seguido por Neisseria meningitidis (37%) y Listeria monocytogenes (4%). Casi la mitad (48%) tenían factores predisponentes (otitis, sinusitis, neumonía, inmunodepresión), sobretodo los casos de neumonía neumocócica. El 95% tenían al menos dos de los siguientes cuatro síntomas: cefalea, fiebre, rigidez de nuca y alteraciones de conciencia; sin embargo, menos de la mitad (el 44%) tenía la triada clásica de fiebre, rigidez de nuca y alteraciones de conciencia. Al ingreso en el hospital el 14% de los pacientes estaban en coma (Glasgow menor de 8), y el 33% tenían alteraciones neurológicas focales. Durante su evolución, el 50% de los pacientes tuvieron alteraciones neurológicas focales, el 15% convulsiones, el 29% insuficiencia cardiovascular o respiratoria, y el 23% requirieron ventilación mecánica. La mortalidad global fue del 21%, siendo mayor en las meningitis por Streptococcus pneumoniae (30%) que en las causadas por Neisseria meningitidis (7%). El 33% de los pacientes tuvieron un desenlace desfavorable (puntuación en la escala pronóstica de Glasgow [GOS] menor de 5). En análisis multivariante, fueron predictores de desenlace desfavorable la edad avanzada, la presencia de otitis o sinusitis, la ausencia de erupción cutánea, la disminución de conciencia al ingreso, la taquicardia, la bacteriemia, la elevación de la VSG, la trombopenia y un recuento bajo de leucocitos en LCR.

Comentario: El estudio holandés recoge retrospectivamente datos de la mayoría de los enfermos con MBAC y cultivo positivo; presenta sin embargo un sesgo importante, al incluir solo los casos en que se realizó punción lumbar y en los que creció un microorganismo, lo que excluye muchos casos de MBAC, cuyas características no se analizan, y que probablemente son los más graves, ya que la punción lumbar es más probable que no se lleve a cabo en enfermos con shock séptico, coagulopatía grave o riesgo percibido de herniación, y los cultivos es más probable que sean negativos cuando la punción lumbar se retrasa tras el inicio de tratamiento antibiótico y la realización de TAC craneal, en enfermos con alteraciones de conciencia o alteraciones focales, o tras maniobras de resucitación en enfermos inestables. Por estos motivos, las garantías de que la muestra estudiada sea representativa son escasas. En cualquier caso, aún no incluyendo los casos más graves, los datos muestran que la meningitis es una infección cuyo ingreso en Cuidados Intensivos se debe plantear en la mayoría de los casos.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2004.

Enlaces:

• Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld M. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004; 39: 1267-1284. [HTML] [PDF]

• Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. The rational clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis?. JAMA 1999; 282: 175-181. [Texto completo] [Resumen] [Artículos relacionados Medline]

Comentario 2: Los resultados del anterior estudio no son extrapolables a España, donde se declara más a menudo Neisseria meningitidis que Streptococcus pneumoniae, y donde la prevalencia de neumococo resistente a penicilina es mucho más elevada que en Holanda, sin que esté claro que este hecho se asocie a desenlaces más desfavorables. Un reciente estudio realizado en una UCI española sobre 64 episodios de meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad [1] encontró que el principal indicador pronóstico fue la gravedad inicial, medida mediante la puntuación APACHE-II. En un estudio francés que incluyó 80 casos de meningitis neumocócica ingresados en UCI, el único factor predictivo de desenlace desfavorable fue también la gravedad, medida mediante el SAPS-II [2]. Otro estudio realizado en nuestro medio [3], esta vez sobre 100 pacientes con meningitis aguda bacteriana ingresados en Planta, se observó que la triada típica de fiebre, signos meníngeos y alteraciones mentales se encontró en el 54%, siendo el 23% de los episodios de origen nosocomial.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2004.

Enlaces:

1. Flores-Cordero JM, Amaya-Villar R, Rincon-Ferrari MD, Leal-Noval SR, Garnacho-Montero J, Llanos-Rodriguez AC, Murillo-Cabezas F. Acute community-acquired bacterial meningitis in adults admitted to the intensive care unit: clinical manifestations, management and prognostic factors. Intensive Care Med 2003; 29: 1967-1973. [Resumen] [Artículos relacionados Medline]

2. Auburtin M, Porcher R, Bruneel F, Scanvic A, Trouillet JL, Bedos JP, Regnier B, Wolff M. Pneumococcal meningitis in the intensive care unit: prognostic factors of clinical outcome in a series of 80 cases. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165: 713-717. [Texto completo] [Resumen] [Artículos relacionados Medline]

3. Laguna del Estal P, Salgado Marques R, Calabrese Sanchez S, Murillas Angoitti J, Martin Alvarez E, Moya Mir MS. Acute bacterial meningitis in adults: a clinical and developmental analysis of 100 cases. An Med Interna 1996; 13: 520-526. [Resumen] [Artículos relacionados Medline]

Palabras clave: Meningitis bacteriana, Adultos, Manifestaciones clínicas, Pronóstico.