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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº C15. Vol 4 nº 10, octubre 2004.
Autor: Jordi Rello Condomines

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		Neumonía asociada a ventilación mecánica
		EVALUACIÓN CAPÍTULO 15 [Rellenar y enviar la evaluación]
		[Capítulo 15] [Curso en Internet de sepsis grave]

Caso clínico: Un paciente de 42 años sufre un accidente de tráfico con traumatismo craneoencefálico (TCE) grave (Glasgow 7 puntos). Es intubado en la carretera e ingresado en UCI, donde se conecta a ventilación mecánica. Datos clínicos:

• Tensión arterial: 130/80

• Temperatura corporal 36,8º C

• Leucocitos 11.400/mm³

• Hemoglobina 11,8 g/dl

• Radiografía de tórax: sin alteraciones

• TAC craneal: contusión frontal derecha con hemorragia subaracnoidea leve

• Presión intracraneal 15 mm Hg

• Ecografía abdominal: sin alteraciones

• Gasometría arterial: pH 7,32; pO2 90 mmHg; pCO2 38 mmHg; HCO3^- 19 mEq/l; EB -5; SaO2 98% (FiO2 0,35).

Durante su estancia en la UCI no se administran antibióticos profilácticos ni recibe protección gástrica para hemorragia digestiva. La alimentación enteral se inició luego de 24 horas del ingreso, con buena tolerancia.

A las 48 horas presentó fiebre de 38,5º C, incremento de los leucocitos (18.000/mm³), radiografía de tórax con infiltrado alveolar en lóbulo inferior izquierdo. Son las 22 horas cuando usted sospecha neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV).

1.- ¿Qué procedimiento diagnóstico indica?:

1. Ninguno, pues con el diagnóstico clínico es suficiente para iniciar tratamiento

2. Indico cepillo telescopado en la mañana, para luego iniciar tratamiento antibiótico

3. Realizo aspirado traqueal, para iniciar el tratamiento de forma rápida

4. Solicito proteína C reactiva (PCR) urgente, para confirmar sepsis e iniciar antibióticos

2.- ¿Qué plan antibiótico inicia empíricamente?:

1. Carbapenem para asegurar una cobertura de amplio espectro

2. Vancomicina, pues este tipo de pacientes presenta con frecuencia infecciones por cocos gram positivos

3. Espero el resultado de los cultivos para elegir el antibiótico, pues el paciente está estable

4. Ninguna de las anteriores

El paciente después de 3 días de tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico evoluciona con desaparición de la fiebre y mejoría de la oxemia. Los infiltrados persisten en la radiografía de tórax. Usted recibe ahora resultados de bacteriología.

3.- En el aspirado traqueal crece un Acinetobacter spp. ¿qué conducta adopta?:

1. Cambia el esquema antibiótico para aumentar la cobertura

2. Agrega un segundo antibiótico

3. Solicita evaluación de la calidad de la muestra

4. Repite el aspirado traqueal

4.- La muestra remitida al laboratorio como aspirado traqueal cuantitativo le informa: abundantes polimorfonucleares, abundantes células epiteliales y presencia de Candida. ¿qué conducta adopta?:

1. Mantiene igual plan antibiótico, pues considera a la muestra contaminada

2. Cambia el antibiótico, pues lo importante es el crecimiento del microorganismo

3. Agrega antifúngicos

4. Agrega un segundo antibiótico

El paciente ha mejorado de su cuadro respiratorio, pero continúa en coma con Glasgow 7 puntos en periodos de ventana de sedación. Al octavo día resuelve suspender el antibiótico (amoxicilina-clavulánico). Al día décimo nuevamente se produce deterioro de la oxemia, con nuevos infiltrados en la radiografía de tórax y pico febril de 40º C, acompañado de hipotensión, que se remonta con 0,3 mcg/kg/min de noradrenalina. No hay otro foco probable de sepsis. Son las 10:00 en día de semana:

5.- ¿Qué plan diagnóstico plantea?:

1. Ninguno, ya que es una urgencia y se debe iniciar tratamiento antibiótico inmediato

2. Si está disponible, una técnica broncoscópica para obtener una muestra de secreción respiratoria antes de iniciar el antibiótico

3. Solicita TAC torácica e inicia tratamiento antibiótico

4. Solicita PCR para evaluar si hay sepsis e iniciar tratamiento antibiótico

6.- ¿Qué plan antibiótico empírico inicia en este paciente?:

1. Amplio espectro con carbapenem para cubrir Pseudomonas spp.

2. Vancomicina en perfusión

3. Esquema de dos antibióticos con cobertura para Pseudomonas spp.

4. Fluoroquinolonas

7.- ¿Cuál es un factor de riesgo para adquirir Staphylococcus aureus resistente a meticilina?:

1. Trauma de cráneo

2. Antibióticos previos

3. Vancomicina en perfusión

4. Cirugía abdominal

8.- ¿Cuál es la relación entre la concentración de vancomicina en líquido alveolar y plasma?:

1. 100%

2. 50%

3. 15%

4. 300%

9.- ¿Cuándo sospecha presencia de Pseudomonas spp. en la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV)?:

1. En la NAV precoz

2. En pacientes con ventilación mecánica de menos de 7 días

3. En pacientes con más de 7 días de ventilación mecánica

4. Siempre

10.- Para los antibióticos tiempo-dependientes (vancomicina o cefalosporinas), ¿qué actitud tomaría para aumentar su efectividad?:

1. Duplicar la dosis habitual

2. Indicaría infusión continua

3. Indicaría dosis única

4. Ninguna, pues no hace falta

Jordi Rello Condomines
Hospital Universitario Joan XXIII, Tarragona
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2004.

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última modificación: 01/07/2007