|
Efecto de la posición prona en pacientes
hipoxémicos en ventilación mecánica
[Versión para imprimir] [Autoevaluación
y repaso]
Artículo original:
Guerin C, Gaillard S, Lemasson S, Ayzac L, Girard R, Beuret P, Palmier B,
Le QV, Sirodot M, Rosselli S, Cadiergue V, Sainty JM, Barbe P, Combourieu
E, Debatty D, Rouffineau J, Ezingeard E, Millet O, Guelon D, Rodriguez L,
Martin O, Renault A, Sibille JP, Kaidomar M. Effects of systematic prone
positioning in hypoxemic acute respiratory failure: a randomized
controlled trial. JAMA 2004; 292: 2379-2387. [Resumen]
[Artículos
relacionados Medline]
Introducción: Desde hace treinta
años se viene hablando de los posibles beneficios de la posición prona
para los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica
ventilados con presión positiva. En esta postura se consigue
frecuentemente, como han demostrado varios ensayos clínicos, mejorías
espectaculares de la oxigenación, pero no ha conseguido demostrarse que
esta mejoría se traduzca en resultados clínicos. En un ensayo previo
realizado con 304 pacientes e interrumpido prematuramente,
Gattinoni y col. no encontraron una mejoría en la supervivencia
relacionada con esta posición. En otro, de Mancebo y col., realizado con
136 pacientes y presentado como comunicación oral en el XVI Congreso de la
ESICM (2003), tampoco encontraron mejoría en la supervivencia. Este nuevo
ensayo multicéntrico, realizado en 21 UCI francesas con experiencia previa
en el tratamiento en posición prona, se intenta comprobar si con un tiempo
diario mayor en prono y un comienzo más precoz se consigue reducir la
mortalidad.
Resumen: Se
incluyeron 791 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y una
relación pO2/FiO2 menor de 300, que fueron aleatoriamente asignados a
posición prona durante al menos 8 horas al día, comenzando lo antes
posible, o a posición supina. El resto del tratamiento no se modificó y no
se adoptaron medidas especiales de ventilación protectora (el comienzo del
ensayo es previo al estudio de la
ARDSnet). El desenlace primario fue la mortalidad a a los 28 días, y
los secundarios la mortalidad a los 90 días, la duración de la ventilación
mecánica, la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV)
y la oxigenación. La mortalidad a los 28 días fue del 32,4% en el grupo en
posición prona y del 31,5% en el grupo control (RR 0,97; IC 95% 0,79-1,19;
P = 0,77). En cuanto a las variables secundarias, hubo una mejor
oxigenación en el grupo en prono, una menor incidencia de NAV (1,66 contra
2,14 por 100 pacientes-día) y una mayor incidencia de úlceras de decúbito,
intubación selectiva y obstrucciones del tubo.
Comentario:
Sigue sin encontrarse una mejoría en la mortalidad que justifique el
empleo rutinario de esta posición, a pesar de la mejoría en la
oxigenación. La impresión es que esta maniobra mejora la distribución del
flujo por varios mecanismos, pero no mejora la evolución de la lesión
pulmonar y por tanto, no afecta al pronóstico. Si bien es cierto que se
reduce el número de episodios de NAV, también lo es que aumentan las
complicaciones de varios tipos.
Ramón Díaz-Alersi Roseti
Hospital Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2004.
Enlaces:
-
Gordo F.
Decúbito prono en la insuficiencia respiratoria aguda. [REMI
2002; 2 (2): L3]
-
Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A
et al for the Prone-supine study group. Effect of prone positioning on the
survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 2001;
345: 568-573. [Texto
completo]
-
Búsqueda en Pubmed: ("prone position"[MeSH Terms] OR prone
position[Text Word]) AND "Respiratory Distress Syndrome, Adult"[MeSH] AND
Randomized Controlled Trial[ptyp]
-
The Acute Respiratory Distress Syndrome Network.
Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal
Volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress
Syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1301-1308.
[Resumen]
[Texto
completo]
Preguntas de
autoevaluación y repaso:
1.- ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones es cierta con respecto al tratamiento con decúbito prono en
el síndrome de distrés respiratorio agudo?:
-
Reduce la mortalidad
-
Aumenta la frecuencia de
neumonía asociada a ventilación mecánica
-
Mejora la oxigenación
-
Reduce la incidencia de
complicaciones
2.- En el estudio de Guerin y
col., la mortalidad a los 28 días de los pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda en el grupo control fue:
-
20%
-
30%
-
40%
-
50%
3.- ¿Y cuál fue la mortalidad
del grupo control en el estudio ARDS-Net, que demostró el beneficio del
uso de volúmenes corrientes bajos? [Enlace]:
-
20%
-
30%
-
40%
-
50%
4.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es
cierta?
-
Conseguir una mejoría en la
oxigenación parece un objetivo fundamental en los enfermos con SDRA,
lesión pulmonar aguda o insuficiencia respiratoria aguda que requieren
ventilación mecánica
-
El decúbito prono debe
utilizarse sistemáticamente en los pacientes con SDRA o insuficiencia
respiratoria aguda más graves, por la mejoría conseguida en la
oxigenación
-
Los enfermos con SDRA o
lesión pulmonar aguda deben ser ventilados con un volumen tidal de 6 ml/kg
y una presión meseta menor o igual a 30 cmH2O, manteniendo la saturación
arterial de oxígeno entre 88 y 95% mediante el uso de niveles
balanceados de FiO2 y PEEP
-
Todas las anteriores son
correctas
Palabras clave:
Insuficiencia respiratoria aguda, Síndrome de distrés respiratorio agudo,
Lesión pulmonar aguda, Decúbito prono.
Busque en REMI con Google:
Envía tu comentario para su
publicación |
