Nutrición y metabolismo en la sepsis grave

Las prioridades en el tratamiento del paciente séptico no incluyen inicialmente a los diferentes aspectos del soporte metabólico y nutricional. Otros objetivos (como la estabilización hemodinámica, el soporte ventilatorio y la investigación del foco séptico) son los que requieren la atención en las fases iniciales del tratamiento. No obstante, ha de tenerse en cuenta que la sepsis produce una alteración metabólica importante tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo, lo que obliga a considerar al soporte metabólico como un objetivo terapéutico en estos pacientes una vez estabilizada la situación de riesgo vital inminente.

En los últimos años han sido importantes las investigaciones dirigidas a valorar el tratamiento nutricional en los pacientes con sepsis y las repercusiones del empleo de nuevos substratos nutricionales. Estas investigaciones han señalado que el diseño del soporte nutricional, con independencia de su aspecto “alimentario”, puede jugar un papel importante en la recuperación de los pacientes en situación séptica a través de la modificación de los mecanismos de “cicatrización” y también de la respuesta inflamatoria y de la defensa inmune.

Los objetivos del soporte metabólico y nutricional en la sepsis serían los de evitar la desnutrición y sus consecuencias en las funciones del organismo, proveer el aporte adecuado de nutrientes para contrarrestar las alteraciones metabólicas, prevenir el desarrollo de complicaciones secundarias como el fracaso multiorgánico y la sobreinfección y, en definitiva, contribuir a la recuperación del organismo que ha sufrido el proceso séptico.

2. Cambios metabólicos en los pacientes con sepsis

2.1 Gasto energético
Los pacientes sépticos se encuentran en situación hipermetabólica (con aumento del gasto energético) e hipercatabólica (con la degradación proteica incrementada). Esta situación es la que se describe clásicamente y ha sido denominada “autocanibalismo séptico” por algunos autores. La persistencia de ambas circunstancias (hipercatabolismo e hipermetabolismo) puede llevar a los pacientes a una situación de “desnutrición aguda postagresiva” en un corto espacio de tiempo (días), si no se toman las medidas adecuadas. Las repercusiones de estos cambios dependerán, lógicamente, de otros factores como el estado nutricional previo y la gravedad del proceso infeccioso.

Los estudios realizados con calorimetría indirecta en enfermos sépticos indican que el incremento del gasto energético es muy variable y depende tanto de la gravedad del proceso séptico, como de la fase evolutiva del mismo o de otros factores entre los que se encuentran las medidas terapéuticas aplicadas (sedantes, catecolaminas, soporte nutricional). Habitualmente el gasto energético aumenta, y ese aumento viene a suponer el 30-40 % sobre lo que sería el gasto energético basal del individuo en condiciones de salud. No obstante, algunos autores han señalado que existe una relación inversa en los pacientes sépticos entre el nivel de gravedad  valorado por el APACHE II y el gasto energético medido por calorimetría indirecta. Los motivos de esta discrepancia no han sido aclarados, especulándose que algunos de los mediadores lesionales tienen efectos inhibidores del metabolismo y que, en caso de predominio de éstos, la respuesta predominante sería la de un descenso en el gasto energético. En el otro extremo, también se ha descrito que el gasto energético de los pacientes sépticos aumenta durante la fase de recuperación una vez transcurridos los días iniciales del proceso.

2.2 Metabolismo de los substratos

Los cambios en el metabolismo proteico no afectan por igual a todos los aminoácidos. Existe un incremento en la degradación y/o el consumo de algunos de ellos, como los aminoácidos ramificados y la glutamina, que puede dar lugar a situaciones de déficit. Según la importancia de las funciones metabólicas de cada aminoácido podrán apreciarse efectos relacionados que sólo serán corregidos con el aporte exógeno de los aminoácidos implicados.

La hiperglucemia es una característica que acompaña a la gran mayoría de los pacientes sépticos. Está originada por una situación de incremento de la producción de glucosa (glucogenolisis y neoglucogenesis) en un entorno de “resistencia a la insulina” de origen multifactorial: hormonas contrareguladoras (Tabla I) e intervención de los diferentes mediadores lesionales (como IL-1, TNF-alfa o IL-6). La hiperglucemia es un marcador muy fiable de la situación metabólica, hasta el punto de que la magnitud de la misma sirve para valorar el grado de estrés metabólico.

La presencia de hipoglucemia indica una situación de fracaso metabólico en la que la insuficiencia hepática juega un papel primordial.

El incremento de la degradación lipídica (lipólisis) es el principal componente de la respuesta en lo que respecta al metabolismo de las grasas. Es también secundario al efecto de las hormonas contrareguladoras (Tabla I). Su consecuencia es el aumento en los ácidos grasos libres y en el glicerol circulantes, con el objetivo de intervenir en los ciclos neoglucogénicos y aumentar la disponibilidad calórica en el entorno de incremento del gasto energético. La oxidación de las grasas está también incrementada, pero en menor medida que la lipólisis, lo que significa que el aclaramiento plasmático de triglicéridos se encuentra disminuido. Según investigaciones recientes, los cambios en el metabolismo lipídico podrían también ser englobados dentro de los mecanismos de defensa ante la infección a través de su interacción con los lipopolisacáridos bacterianos y la modulación de la respuesta del endotelio vascular. Cabe recordar que también se objetiva hipocolesterolemia que puede tener trascendencia pronóstica.

En la literatura científica se encuentra abundante información acerca de las ventajas que presentan los pacientes tratados con nutrición enteral en comparación con los que reciben nutrición parenteral. Entre ellas cabe destacar la disminución de complicaciones infecciosas y otros efectos evolutivos  como el descenso en el tiempo de hospitalización.

Aunque es cierto que muchas situaciones sépticas son de origen abdominal, ello no debería obligar a contraindicar sistemáticamente la nutrición enteral. La indicación y el empleo adecuados de vías de acceso al tubo digestivo diferentes a la sonda nasogástrica (como el catéter de yeyunostomía o la sonda transpilórica) permite en muchas ocasiones que los pacientes sean tratados con nutrición enteral.

No obstante, a pesar de la “intención de tratar” con nutrición enteral, existen una serie de circunstancias que condicionan la eficacia del aporte de nutrientes por vía digestiva  en los pacientes sépticos. Aparte de los problemas de tolerancia, comunes en los pacientes graves, condicionados en muchas ocasiones por la existencia de hipoperfusión intestinal, existen datos que sugieren una afectación funcional en el manejo de substratos en la luz intestinal: disminución del transporte transluminal de substratos, especialmente aminoácidos. No obstante, otros autores han investigado los efectos de la nutrición enteral transpilórica sobre la hemodinámica del territorio esplácnico en pacientes sépticos, y han podido apreciar un incremento en el flujo sanguíneo entero-hepático en respuesta a la infusión de nutrientes, lo que permite concluir que la respuesta fisiológica a la infusión enteral de nutrientes se encuentra preservada incluso en casos de sepsis grave que requiere soporte con fármacos vasoactivos.

Desde un punto de vista práctico, los problemas de tolerancia a la dieta y las dudas sobre la indicación o la eficacia de la nutrición enteral, obligan al empleo conjunto de nutrición enteral y nutrición parenteral en muchos pacientes durante la fase aguda del proceso séptico. Este soporte nutricional mixto es imprescindible para garantizar el aporte de los requerimientos metabólicos y nutricionales en estos casos.

El conocimiento de los cambios metabólicos que tienen lugar en la sepsis obliga a la adaptación del régimen de soporte nutricional para obtener el máximo beneficio y, al mismo tiempo, evitar los riesgos derivados de un inadecuado soporte de nutrientes.

Como regla general puede decirse que el exceso de nutrientes debe ser evitado y, al mismo tiempo, debe prestarse especial atención a la composición de la mezcla nutricional, considerando la inclusión de nutrientes específicos.

La calorimetría indirecta es el método más adecuado para la valoración de los requerimientos energéticos en los pacientes con sepsis. No obstante, habitualmente no se encuentra disponible, por lo que debe recurrirse a otros métodos de estimación.

Una manera adecuada de calcular los requerimientos energéticos es la de utilizar una tabla que contemple el aporte en función del nivel de estrés metabólico. (Tablas II y III).

Puede también simplificarse el cálculo de los requerimientos utilizando una cantidad fija de aporte energético total, que estaría comprendida entre 25 y 30 Kcal/Kg de peso/día. Con esta cifra se cubren las necesidades energéticas de la mayoría de los pacientes y se evita la hipernutrición.

Lo que puede ser incorrecto es la utilización de múltiples factores de ajuste (que consideran la temperatura corporal, el grado de actividad, etc…) sobre la fórmula de Harris-Benedict, tal y como puede encontrarse todavía en algunas publicaciones. El factor de corrección obtenido, si se toman en cuenta estas antiguas recomendaciones, puede llegar a ser superior a 2,0 y resultaría en un aporte hipercalórico, perjudicial en estos pacientes. Si se desea recurrir al cálculo del gasto energético basal mediante esta fórmula de HB, es aconsejable  que el resultado de la misma se multiplique por un factor de corrección de 1,3-1,4 (no superior) para obtener las necesidades energéticas del paciente.

4.2 Calidad de nutrientes. Farmaconutrientes

Debido a las características de la respuesta metabólica, el aporte de nutrientes debe ser alto en proteínas (hiperproteico) y mixto (hidratos de carbono y lípidos conjuntamente) en lo que se refiere a las calorías no proteicas. Ambas características son aplicables tanto a la nutrición parenteral como a la nutrición enteral.

El empleo de lípidos permite reducir el aporte de glucosa y disminuye, por tanto, la presencia de hiperglucemia y sus complicaciones derivadas. No obstante, las alteraciones en el metabolismo lipídico de los pacientes sépticos aconsejan moderar la cantidad aportada, especialmente en la nutrición parenteral. El límite recomendable es el de 1,5 gr/kg/día.

Aminoácidos de cadena ramificada

Arginina

Glutamina

Substratos lipídicos

Micronutrientes

Su papel como “fármaconutrientes” es cada día más considerado, ya que pueden influir de manera importante en los procesos de cicatrización y en la respuesta inmunitaria, al mismo tiempo que modulan la respuesta oxidativa. De acuerdo con ello, debe prestarse especial atención al aporte de oligoelementos (especialmente Zn, Cu, Mn, Cr, Se y Mo) y vitaminas (tanto liposolubles como hidrosolubles) en los pacientes sépticos.

En la tabla V se indican, de manera esquemática, las recientes recomendaciones del Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la SEMICYUC acerca del soporte metabólico y nutricional en los pacientes sépticos, indicando la letra mayúscula el grado de recomendación.

Existen pruebas que indican que la hiperglucemia produce una disfunción en los mecanismos de defensa antimicrobiana (adhesión, quimiotaxis, fagocitosis), que afecta a la función defensiva de los macrófagos. También existen datos que indican que el mantenimiento de valores de glucemia elevados se asocia con un aumento en las complicaciones infecciosas en pacientes en situación postoperatoria.

Se ha investigado el efecto del control de los valores de glucemia en pacientes críticos bajo la hipótesis de que esta manipulación debería ir seguida de repercusiones favorables sobre la evolución de los pacientes. Como ya es sabido, esta hipótesis cuenta con importantes datos que permiten sustentarla.

Estudios observacionales han indicado que la hiperglucemia en pacientes no diabéticos es un factor de riesgo de mala evolución en dos grupos de pacientes con enfermedad aguda grave: infarto agudo de miocardio e ictus.

Este efecto perjudicial de la hiperglucemia ha sido apreciado también en algunos estudios de intervención no dirigidos específicamente al control de la glucemia, pero en los que el análisis de los datos indicaba mayor incidencia de complicaciones infecciosas, o de mortalidad, en el grupo con mayores cifras de glucemia.

Los estudios diseñados para valorar los efectos de un protocolo agresivo para el control de la glucemia han indicado un descenso en las complicaciones infecciosas y en la mortalidad en pacientes en el postoperatorio de cirugía cardiaca, en pacientes diabéticos con IAM y en otros grupos heterogéneos de pacientes graves. En este sentido el estudio de Van den Berghe y col. es el de mayor impacto: sus resultados indican una reducción del 34% en la mortalidad hospitalaria, junto a otros beneficios evolutivos, en el grupo que fue tratado con insulina para mantener las cifras de glucemia entre 80 y 110 mg/dl, en comparación con los que mantuvieron valores de glucosa en el rango de 180 a 200 mg/dl. Hay que señalar, no obstante, que los pacientes beneficiados eran pacientes intervenidos de cirugía cardiotorácica.

Los beneficios indicados pudieran estar en relación con el control de la glucemia o con los efectos debidos al aporte de insulina. No debe olvidarse que la insulina es una hormona anabolizante, con importantes efectos sobre el metabolismo de los principios inmediatos (Tabla VI). Como consecuencia de ello, incrementa el aporte energético en los tejidos lesionados, contribuyendo a la mejora del proceso de cicatrización y previniendo el desarrollo de daños orgánicos secundarios. Por otro lado, la insulina mejora la función de los polimorfonucleares (deteriorada como consecuencia de la hiperglucemia) y pudiera contribuir por este mecanismo a la disminución de las complicaciones infecciosas. Es interesante señalar también que la insulina, o los factores “insulin-like”, pueden regular la producción de citoquinas proinflamatorias por las células del sistema inmune, inhibiendo su producción. Todo ello permite resaltar el papel que la insulina puede jugar en las situaciones graves, comportándose como un efector positivo.

A pesar de la relevancia de esta línea de investigación, cabe recordar  que el efecto del control estricto de la glucemia (entre 80 y 110 mg/dl) no ha sido investigado específicamente en pacientes sépticos. Sin embargo, es muy probable que estos pacientes puedan ser igualmente beneficiados de un protocolo de estas características, por lo que podría recomendarse su utilización siempre que el entorno en el que se aplique permita controlar en límites razonables la principal complicación del mismo: los episodios de hipoglucemia.

Aunque la corrección del foco séptico, la antibioterapia y las medidas de soporte hemodinámico y ventilatorio constituyen la base del tratamiento de los pacientes sépticos, otras medidas, entre las que se encuentra el soporte metabólico y nutricional, deben ser también consideradas en las fases iniciales con objeto de contribuir a la recuperación de los pacientes.

Es importante que el soporte nutricional esté planteado con la finalidad de adecuarse a las alteraciones metabólicas y, al mismo tiempo, evitar complicaciones debidas a la sobrecarga de nutrientes. La manipulación metabólica y nutricional en los pacientes sépticos debe ser equilibrada en el aporte de substratos y considerar el empleo de fármaconutrientes, utilizando la vía enteral siempre que sea posible.

El empleo de insulina para mantener valores normales de glucemia, que ha demostrado ser eficaz en otras situaciones, pudiera tener también su indicación en los pacientes sépticos. No obstante, tanto ésta como otras medidas hormonales dirigidas a controlar la respuesta metabólica, requieren todavía mayor investigación.

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Juan Carlos Montejo González*, Abelardo García de Lorenzo y Mateos‡
*Hospital Doce de Octubre, ‡Hospital La Paz, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2004.

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