http://remi.uninet.edu/2005/02/REMI0825.htm
CPAP en el postoperatorio de cirugía abdominal
Artículo Original: Squadrone V, Coha M, Cerutti E, Schellino MM, Biolino P, Occella P, Belloni G, Vilianis G, Fiore G, Cavallo F, Ranieri VM; Piedmont Intensive Care Units Network (PICUN).Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 293: 589-595. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: En el postoperatorio de la cirugía abdominal es frecuente la aparición de insuficiencia respiratoria, atribuida a la pérdida de unidades alveolares funcionantes causada por múltiples factores y que en un 8% a un 10% de los casos obliga a la reintubación. Este ensayo clínico aleatorizado, propectivo y multicéntrico fue diseñado para comparar la eficacia de la CPAP con la oxigenoterapia estándar en el tratamiento de la hipoxemia postoperatoria y para probar la hipótesis de que la aplicación precoz de CPAP previene la intubación y la ventilación mecánica.
Resumen: Entre 2002 y 2003 se reclutaron 1.322 pacientes que sufrieron cirugía abdominal no complicada y no tenían condiciones previas que pudiesen complicar el postoperatorio, como insuficiencia cardiaca, EPOC, obesidad, sepsis o inmunodepresión entre otros. Todos los pacientes fueron extubados siguiendo un protocolo en cuanto estuvieron despiertos. De estos pacientes, 230 reunieron los criterios establecidos para ser incluidos en el estudio: pO2/FiO2 < 300 con mascarilla de Venturi al 30% a la hora de la extubación. Estos pacientes fueron aleatorizados a tratamiento con mascarilla de Venturi al 50% o con oxígeno al 50% más CPAP de 7,5 cm de agua. El tratamiento se mantuvo durante seis horas, realizándose a continuación una nueva prueba de ventilación con mascarilla al 30%, y si la fracción pO2/FiO2 era inferior a 300, volvían al tratamiento asignado. El desenlace principal fue la intubación durante los primeros 7 días y los secundarios, la duración de la estancia en UCI, la incidencia de neumonía y sepsis durante el primer mes y la mortalidad hospitalaria. Los pacientes sometidos a CPAP tuvieron una frecuencia de intubación menor (1% contra 10%; P = 0,005; RR 0,099; IC 95% 0,01-0,76) y menos ocurrencia de neumonía, infección y sepsis. La estancia en UCI fue más corta, mientras que la hospitalaria fue semejante. Este estudio fue detenido antes de tiempo al demostrar ser la CPAP superior en un análisis de intervalo preespecificado.
Comentario: La principal limitación del estudio es la derivada del tipo de dispositivo utilizado, un casco de presión que encierra toda la cabeza y se sella en el cuello, no disponible en todos los países, en vez de mascarilla facial. Esto puede explicar la baja tasa de intolerancia observada (4%). Otro es el tipo de cirugía, que permitía la extubación precoz en todos los casos, ya que de otra manera, una prolongación de la ventilación mecánica postoperatoria habría estado más indicada que la CPAP.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
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Febrero 2005
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