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Reviparina en el infarto agudo de miocardio con elevación del ST
Artículo Original: Yusuf S, Mehta SR, Xie C, Ahmed RJ, Xavier D, Pais P, Zhu J, Liu L; CREATE Trial Group Investigators. Effects of reviparin, a low molecular-weight heparin, on mortality, reinfarction, and strokes in patients with acute myocardial infarction presenting with ST-segment elevation. JAMA 2005; 293: 427-435.[Resumen] [Artículos Relacionados]
Introducción: La heparina no fraccionada (HNF) ha llegado a formar parte del tratamiento estándar del infarto agudo de miocardio (IAM) después de que varios estudios demostrasen en pacientes tratados con fibrinolíticos una disminución de la tasa de reoclusiones y de la mortalidad intrahospitalaria (aunque no a largo plazo). Después del ASSENT-3, las heparinas de bajo peso molecular también se han utilizado en pacientes menores de 75 años con el mismo propósito de disminuir la tasa de reoclusión. El objetivo de este ensayo fue evaluar la eficacia de la reviparina como tratamiento coadyuvante en el IAM con elevación del ST, administrada durante 7 días a dosis de anticoagulación.
Resumen: Se trata de un ensayo multicéntrico internacional, a doble ciego y controlado con placebo que incluyó a 15.570 pacientes reclutados entre 2001 y 2004 en 241 hospitales de China e India. El ensayo un diseño factorial de dos por dos, probándose al mismo tiempo el efecto de la solución de glucosa-insulina-potasio en la misma población. La reviparina o el placebo se administraron subcutáneamente cada 12 horas durante 7 días. El desenlace principal fue la combinación de muerte, reinfarto o ictus a los 7 y a los 30 días. El desenlace se redujo significativamente en el grupo tratado (9,6% contra 11%, HR 0,87; IC 95% 0,79-0,96; P = 0,0005), persistiendo la reducción a los 30 días. De los componentes individuales del desenlace principal, también se redujo significativamente la mortalidad a los 30 días y el número de reinfartos, sin que hubiera diferencias significantes para los ictus. Las hemorragias graves a los 7 días fueron más frecuentes en el grupo tratado (0,2% contra 0,1%, P = 0,07).
Comentario: Este estudio presenta la novedad de su diseño factorial y de otras características destinadas a reducir los costos del ensayo sin comprometer su validez. Su realización ha sido impecable, estando a disposición de los pacientes todos los recursos terapéuticos habituales para el IAM, incluida la fibrinolisis y la revascularización percutánea primaria. También se cumplieron todas las normas éticas exigibles y el proyecto obtuvo la aprobación del Comité Institucional de la Universidad McMaster. Este estudio parece despejar las dudas que aún persistían sobre la sustitución de la HNF por las de bajo peso molecular en el tratamiento del IAM, especialmente la relacionada con el exceso de ictus en los pacientes más ancianos. Aunque hubo un incremento de sangrado, el exceso absoluto fue pequeño (1/1000) comparado con la reducción del desenlace principal (18/1000).
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
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Febrero 2005
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