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Factor VIIa en la hemorragia intracraneal espontánea
Artículo Original: Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, Skolnick BE, Steiner T; Recombinant Activated Factor VII Intracerebral Hemorrhage Trial Investigators. Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2005; 352: 777-785. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La hemorragia intracraneal (HIC) espontánea presenta una elevada mortalidad, y los supervivientes quedan a menudo con secuelas duraderas. En una tercera parte de los casos la hemorragia inicial continúa durante las primeras horas [1], aumentando el tamaño final del hematoma, que es uno de los principales determinantes pronósticos, lo que brinda la oportunidad de iniciar el tratamiento hemostático precozmente para limitar el tamaño final de la lesión y mejorar así las expectativas de recuperación.
Resumen: En un estudio prospectivo multicéntrico, controlado con placebo y con asignación aleatoria, se incluyeron 399 pacientes diagnosticados de hemorragia intracraneal mediante TAC craneal realizado en las tres primeras horas desde el comienzo de los síntomas, y se les administró placebo (96 pacientes), o factor VIIa a dosis de 40 mcg/kg (108 pacientes), 80 mcg/kg (92 pacientes) o 160 mcg/kg (103 pacientes), tratamiento que recibieron antes de las cuatro horas. El objetivo primario fue el cambio en el volumen de la hemorragia intracraneal a las 24 horas, y los objetivos secundarios la mortalidad, la recuperación funcional y los efectos secundarios a los 90 días. El aumento del volumen de la HIC fue del 29% con placebo y del 16%, 14% y 11% con dosis progresivas de factor VIIa (p= 0,01); la reducción del volumen de la hemorragia con respecto al placebo fue de 3,3, 4,5 y 5,8 ml con las dosis de 40, 80 y 160 mcg/kg. Se produjo un desenlace desfavorable a los 90 días (muerte o discapacidad grave, Rankin 4-6) en el 69% de los que recibieron placebo y en 55%, 49% y 54% con dosis progresivas de factor VIIa (p= 0,004 para la comparación de factor VIIa con placebo), y la mortalidad a los 90 días fue 29% con placebo y 18% con factor VIIa (p= 0,02). Se produjeron episodios tromboembólicos graves en el 7% de los tratados con factor VIIa y en el 2% con placebo (p= 0,12).
Comentario: Se trata de un estudio preliminar que sugiere actividad clínica del tratamiento con factor VIIa en la hemorragia intracraneal espontánea, con una reducción dosis dependiente de la expansión del hematoma en las primeras 24 horas. Este efecto parece acompañarse de beneficio clínico, que pudiera ser dependiente de la dosis empleada, pero existe un riesgo cierto de efectos secundarios tromboembólicos graves. Los datos definitivos de eficacia y seguridad de este tratamiento serán conocidos cuando concluya el ensayo clínico en fase III, que está en la actualidad en fase de reclutamiento. Hasta entonces, el factor VIIa se debe considerar un tratamiento experimental en la HIC espontánea, aunque tiene un papel en el tratamiento de los pacientes con HIC asociada a coagulopatía, como los que están recibiendo anticoagulantes orales. Sería útil identificar los factores predictivos de aumento de volumen del hematoma [2], siendo los de mayor riesgo una diana terapéutica en que la relación beneficio-riesgo y costo-beneficio del tratamiento con factor VIIa sería más favorable. Otra línea de investigación sobre el tratamiento activo en las fases iniciales de la HIC es la manipulación de la presión arterial por debajo de los niveles actualmente considerados aceptables [3]. Recientemente se han señalado las prioridades en la investigación de esta devastadora enfermedad [4], cuya incidencia está en aumento con el envejecimiento de la población.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
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Marzo 2005
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Palabras clave: Hemorragia intracraneal espontánea, Factor VIIa.