Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 846. Vol 5 nº 3, marzo 2005
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

http://remi.uninet.edu/2005/03/REMI0846.htm

Clopidogrel en el infarto agudo de miocardio con ST elevado tratado con aspirina y fibrinolisis

Artículo Original: Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, Lopez-Sendon JL, Montalescot G, Theroux P, Claeys MJ, Cools F, Hill KA, Skene AM, McCabe CH, Braunwald E. Addition of Clopidogrel to Aspirin and Fibrinolytic Therapy for Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation. N Engl J Med 2005 Mar 9; [Epub ahead of print]. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF 123 Kb, 11 pág]

Introducción: La principal limitación del tratamiento fibrinolítico en el infarto de miocardio con ST elevado (IAMST) es el fracaso en la reperfusión o la reoclusión de la arteria responsable, que se asocian a un importante aumento en la mortalidad. El uso rutinario de aspirina reduce el riesgo en parte, pero en muchos casos no es suficiente. El clopidogrel actúa por otro mecanismo de acción, y ha resultado sinérgico con la aspirina en el síndrome coronario agudo y la revascularización coronaria percutánea, pero su utilidad en el IAMST es desconocida.

Resumen: En un ensayo clínico multicéntrico doble ciego y con asignación aleatoria se incluyeron 3.491 pacientes con IAMST de menos de 12 horas de evolución tratados con fibrinolisis y aspirina (con heparina según indicaciones), y se les asignó de manera aleatoria tratamiento con clopidogrel (carga de 300 mg seguidos de 75 mg diarios) o placebo hasta el día de la coronariografía, que se realizó entre las 48 y las 192 horas de evolución. El desenlace principal fue el compuesto por la oclusión de la arteria en el momento de la coronariografía, o la ocurrencia de muerte o infarto recurrente antes de la coronariografía, ambos considerados como indicadores de reoclusión o ausencia de reperfusión. Dicho desenlace compuesto ocurrió en el 21,7% en el grupo placebo y en el 15% en el grupo clopidogrel (RRA 6,7%), sin que hubiera diferencias en las complicaciones hemorrágicas graves entre ambos grupos.

Comentario: El estudio demuestra que el clopidogrel es eficaz asociado a la fibrinolisis y la aspirina para conseguir la permeabilidad de la arteria responsable del infarto, probablemente por prevenir la reoclusión precoz; este efecto pareció homogéneo en los subgrupos analizados, y también pareció reducir las complicaciones cardiovasculares en los 30 primeros días. El estudio tiene importantes limitaciones, ya que se realizó en pacientes con riesgo bajo de mortalidad (inferior al 3% en los dos grupos) y de complicaciones hemorrágicas; el riesgo de sangrado puede aumentar significativamente si los pacientes requieren cirugía de revascularización mientras están recibiendo clopidogrel, no se evaluó la eficacia del tratamiento en caso de realizarse intervención coronaria percutánea precoz tras la fibrinolisis, y los pacientes del grupo placebo estuvieron en desventaja, ya que no se les administró clopidogrel antes del cateterismo, por lo que los que recibieron intervención coronaria percutánea no se beneficiaron de un tratamiento aceptado. Esto último es especialmente importante, y podría explicar por qué ambos grupos tuvieron la misma evolución antes del cateterismo y tuvieron mejor evolución con clopidogrel que con placebo después del mismo. En conclusión los resultados, aunque esperanzadores, no apoyan la generalización del tratamiento con clopidogrel en el IAMST tratado con fibrinolisis.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2005

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Palabras clave: Infarto agudo de miocardio con ST elevado, Clopidogrel, Aspirina, Fibrinolíticos.