http://remi.uninet.edu/2005/06/REMI0866.htm

Neumonía comunitaria y proteína C activada. De nuevo la importancia de la gravedad

Artículo Original: Laterre PF, Garber G, Levy H, Wunderink R, Kinasewitz GT, Sollet JP, Maki DG, Bates B, Yan SC, Dhainaut JF; PROWESS Clinical Evaluation Committee. Severe community-acquired pneumonia as a cause of severe sepsis: Data from the PROWESS study. Crit Care Med 2005; 33: 952-961. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El objetivo del estudio, análisis post-hoc del ensayo PROWESS con drotrecogin alfa activado, fue evaluar el beneficio de este fármaco en enfermos con neumonía comunitaria grave (NCG).

Resumen: La metodología del estudio ha sido ampliamente difundida [1]. Para este análisis se eligieron pacientes que cumplían criterios de neumonía comunitaria y les fue administrado el fármaco antes de cuatro días tras su ingreso en el hospital (n = 324) frente a pacientes con neumonía comunitaria grave del grupo placebo (n = 278). Como variables de efecto se estimaron la mortalidad a 28 y 90 días. Se evaluó que el 59% de los enfermos tenían alto riesgo de muerte. La reducción de mortalidad en el grupo de tratamiento frente a placebo fue del 28% a los 28 días y del 14% a los 90 días. Este beneficio fue más acusado cuando en el análisis multivariable de riesgo proporcional se incluía la etiología neumocócica, la necesidad de soporte ventilatorio y/o hemodinámico, un índice de gravedad de la neumonía mayor de 4, y principalmente un APACHE II mayor de 24 puntos (a los 90 días: RRA 17%; RR 0,74; IC 95% 0,78-0,95; mientras que para los pacientes con APACHE-II menor de 25 puntos: RRA 2%; RR 1; IC 95% 0,68-1,5). Existió mayor incidencia de sangrado (datos no aportados) en el grupo de tratamiento.

Comentario: Este estudio prueba que el drotrecogin alfa activado es un fármaco activo en la neumonía comunitaria grave. Los márgenes de beneficio para todos los factores estudiados fueron consistentes con la reducción del RR del estudio. Sin embargo, amen de los sesgos propios del análisis post-hoc y de algunos problemas metodológicos (definición de neumonía comunitaria y sobreestimación de la terapia antibiótica eficaz que pudieran haber penalizado más al grupo placebo), merece destacarse que la reducción más consistente en el riesgo relativo se hizo en el grupo con puntuación APACHE-II superior a 24. Esta puntuación fue la única variable que mostró un intervalo de confianza significativo a los 90 días. De nuevo este criterio, ya comentado en otros artículos [2, 3], vuelve a convertirse en el patrón oro para el uso del fármaco. Hubiera sido deseable ver la relación con la escala SOFA (dato no aportado por los autores). En conclusión, la relación riesgo/beneficio y la seguridad en el uso de este tratamiento debería maximizarse en función de la gravedad real, mediante la aplicación de las escalas pertinentes.

Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2005

Enlaces:

1. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez A, Steingrub JS, Garber GE, Helterbrand JD, Ely EW, Fisher CJ Jr; Recombinant human protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) study group. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med. 2001; 344: 699-709. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

2. Gómez Tello V. Proteína C activada y supervivencia a largo plazo en la sepsis grave: la eficacia depende de la gravedad inicial. [REMI 2004; 4 (12): 811]

3. Gómez Tello V. Editorial. Proteína C activada: ¿en qué situaciones es más eficaz?. [REMI 2003; 3 (2): E23]

Palabras clave: Sepsis grave, Neumonía adquirida en la comunidad, Puntuación APACHE-II, Proteína C activada.