http://remi.uninet.edu/2005/08/REMI0887.htm
Empleo de sedación y bloqueantes neuromusculares en ventilación mecánica
Artículo original: Arrolliga A, Frutos-Vivar
F, Hall J, Esteban A, Apezteguía C, Soto L, Anzueto A, for the
International Mechanical Ventilation Study Group. Use of Sedatives and
Neuromuscular Blockers in a Cohort of Patients Receiving Mechanical
Ventilation. Chest 2005; 128: 496-506.
Introducción: El presente artículo consiste en el análisis de una base de datos generada de forma prospectiva, que incluye a 5.183 pacientes (361 UCI en 20 países) que precisaron ventilación mecánica durante más de 12 horas. El objetivo principal es describir, en esta cohorte de pacientes, el empleo de sedantes y bloqueantes neuromusculares. Como objetivos secundarios se analiza su impacto sobre la duración de la ventilación mecánica y sobre la estancia en UCI y en el hospital y también los factores asociados con su empleo.
Resumen: Un 68% de los pacientes recibieron sedantes en algún momento del ingreso (definido como la administración de sedación durante al menos 3 horas consecutivas). La mediana de tiempo de empleo de sedantes fue 3 días y la mayoría de los pacientes (67%) recibieron una combinación de analgésicos y sedantes, siendo la combinación más frecuente la asociación de benzodiacepinas y opiaceos (25%). Es de resaltar que el empleo de sedantes se asoció con una mayor mortalidad (33% frente a 26,5%), sin embargo su empleo no se asoció independientemente con la mortalidad [OR 0,89 (IC 95%: 0,71 a 1,05)]. Un 13% de los pacientes recibieron bloqueantes neuromusculares (con la misma definición que el empleo de sedación). La mediana de tiempo de empleo de bloqueantes fue 2 días. La mortalidad de los pacientes que recibieron estos fármacos fue del 50% y su uso sí se asoció de forma independiente con la mortalidad en la UCI [OR 1,39 (IC 95%: 1,08 a 1,79)]. El empleo de sedantes y bloqueantes neuromusculares se asoció también con mayor tiempo de ventilación mecánica, de tiempo de ingreso y de mayor tiempo de desconexión del respirador.
Comentario: El presente estudio pone de manifiesto la impresión general de que el empleo de sedación y relajación muscular es un marcador de gravedad del paciente que se asocia (sobre todo en el caso de los relajantes musculares) con un peor pronóstico y concretamente con una mayor mortalidad. Estos datos sin embargo no deben ser tomados como una contraindicación para su uso. Es obvio que los pacientes que precisan ventilación mecánica requieren del empleo de sedación y analgesia (su uso es obligado como indican por ejemplo las últimas recomendaciones del grupo de sedación de la SEMICYUC), y también de forma ocasional del empleo de relajantes musculares. Sin embargo se pone de manifiesto una vez más como un uso inadecuado de estos agentes puede producir más desventajas que beneficios, por lo que es obligado emplear protocolos y sistemas de monitorización de su eficacia que han demostrado el disminuir su empleo de forma efectiva. En los indicadores de calidad en el manejo del paciente crítico publicados recientemente, se incluye el empleo de escalas validadas de sedación, de analgesia y monitorización del bloqueo neuromuscular, así como el empleo del protocolo de retirada diaria de la sedación y la contraindicación para el empleo de bloqueantes neuromusculares en pacientes con relación PaO2/FiO2 mayor de 200.
Federico Gordo Vidal
Fundación Hospital Alcorcón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Agosto 2005
Enlaces:
SCCM Clinical Practice Guidelines for the Sustained Use of Sedatives and Analgesics in the Critically Ill Adult (with introduction). Crit Care Med 2002; 30: 117-141. [PDF]
SCCM Clinical Practice Guidelines for Sustained Neuromuscular Blockade in the Critically Ill Adult Patient. Crit Care Med 2002; 30: 142-156. [PDF]
Palabras clave: Sedación, Analgesia, Bloqueo neuromuscular, Ventilación mecánica, Cuidados Intensivos.