Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 889. Vol 5 nº 8, agosto 2005
Autor: Beatriz Sánchez Artola

http://remi.uninet.edu/2005/08/REMI0889.htm

Valor del diagnóstico clínico en la trombosis venosa profunda: metaanálisis

Artículo original: Goodacre S, Sutton AJ, Sampson FC. Meta-Analysis: the value of clinical assessment in the diagnosis of deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2005; 143: 129-139. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

Introducción: En los pacientes que presentan algún dato por la anamnesis o la exploración física sugestivo de trombosis venosa profunda (TVP) se plantea la conveniencia o no de realizar pruebas diagnósticas como los ultrasonidos o la flebografía; sin embargo, sin una selección adecuada de los pacientes el rendimiento de dichas pruebas diagnósticas sería mínimo; el problema clínico planteado así es valorar la probabilidad pre-prueba basándose en criterios clínicos derivados de la historia clínica inicial. Para ello se han diseñado escalas como la de Wells (tabla I), que puntúa 9 elementos y clasifica al paciente en uno de tres grupos de riesgo (alto, intermedio y bajo); esta escala se ha validado en el entorno hospitalario, pero no conocemos con exactitud su rendimiento comparado con los datos clínicos aislados.

Resumen: Esta revisión sistemática pretende analizar la posible asociación entre distintos criterios de valoración clínica pre-prueba en pacientes con sospecha de TVP y los resultados obtenidos posteriormente en las pruebas diagnósticas de referencia. Los autores incluyen datos de 51 artículos con un total de 54 cohortes, y analizan 13 características clínicas aisladas, un sistema de puntuación (Wells), y dos sistemas de categorización empírica (uno con tres estratos análogos a los de Wells y el otro dicotómico). En cuanto a las características clínicas individuales, se apreció una importante heterogeneidad entre los distintos estudios, que impide extraer conclusiones útiles. En cualquier caso, las magnitudes de las razones de verosimilitud positivas (RVP) y negativas (RVN) obtenidas indican que esos datos clínicos aislados son poco influyentes en la probabilidad pre-prueba; únicamente la existencia de cáncer y el antecedente de TVP tuvieron RVP cercanas a 2 (muy modestas), y ninguna de las características individuales evaluadas tenía una RVN siquiera aceptable. La escala de Wells funcionó mejor que las características clínicas individuales. Una puntuación alta en la escala de Wells aumenta la probabilidad de TVP (RVP 5,2; IC 95%: 4,0-6,0), y una puntuación baja la disminuye (RVN 0,25; IC 95%: 0,21-0,29), mientras que la puntuación intermedia fue menos predictiva. El estudio de metarregresión indicó que la exactitud aumenta al excluir los pacientes con antecedentes de tromboembolismo y los pacientes mayores de 60 años.

Comentario: El estudio muestra que la consideración de datos clínicos aislados influye poco en la probabilidad de diagnosticar TVP. La valoración de la probabilidad pre-prueba mediante escalas estructuradas o sistemas empíricos tiene en cambio mayor utilidad. En concreto, una puntuación alta y más aún una puntuación baja en la escala de Wells son una guía útil en la decisión de realizar o no pruebas diagnósticas (ultrasonidos o venografía). Una puntuación de bajo riesgo combinada con una concentración plasmática de dímeros d normal, sobre todo en pacientes sin antecedentes de tromboembolismo, permitiría descartar razonablemente una TVP sin necesidad de realizar una prueba de imagen.

Tabla I: Escala de Wells [1]
  1
Cáncer activo (paciente que haya recibido tratamiento antineoplásico en los últimos seis meses o que esté recibiendo tratamiento paliativo) 1
Paresia, parálisis o inmovilización reciente de un miembro inferior 1
Encamamiento reciente  de más de tres días o cirugía mayor dentro de las últimas 12 semanas 1
Hipersensibilidad localizada en el trayecto de las venas del sistema profundo 1
Edema en todo el miembro afectado 1
Aumento del perímetro de la extremidad afectada nayor de 3 cm, respecto a la asintomática, distal (medido 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial) 1
Edema con fóvea unilateral (o mayor en la extremidad sintomática) 1
Circulación venosa colateral superficial (distinta a varicosidades previas) 1
Diagnóstico alternativo tan verosímil o más que la TVP -2

≥ 3 puntos: riesgo alto
1-2 puntos: riesgo moderado
<1 punto: riesgo bajo

Beatriz Sánchez Artola
Hospital Gómez Ulla, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2005

Enlaces:

  1. Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, Lensing AW, Foster G, Kearon C, Weitz J, D'Ovidio R, Cogo A, Prandoni P. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet. 1995; 345: 1326-1330. [Resumen] [Artículos relacionados]
  2. Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali WA, Brant R, Biel RK, Bharadia V, Kalra NK. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med 2004; 140: 589-602. [Resumen][Artículos relacionados] [Texto completo PDF 526 Kb]
  3. Schutgens RE, Ackermark P, Haas FJ, Nieuwenhuis HK, Peltenburg HG, Pijlman AH, Pruijm M, Oltmans R, Kelder JC, Biesma DH. Combination of a normal D-dimer concentration and a non-high pretest clinical probability score is a safe strategy to exclude deep venous thrombosis. Circulation 2003; 107: 593-597. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
  4. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, Forgie M, Kovacs G, Ward J, Kovacs MJ. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med 2001; 135: 98-107. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF 338 Kb]

Palabras clave: Trombosis venosa profunda, Escala de Wells, Razones de verosimilitud, Diagnóstico.