REMI 2005; 5 (9): 898. ADDRESS: proteína C activada en la sepsis grave con bajo riesgo de muerte

Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 898. Vol 5 nº 9, septiembre 2005
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

http://remi.uninet.edu/2005/09/REMI0898.htm

ADDRESS: Proteína C activada en la sepsis grave con bajo riesgo de muerte

Artículo original: Abraham E, Laterre PF, Garg R, Levy H, Talwar D, Trzaskoma BL, François B, Guy JS, Brückmann M, Rea-Neto A, Rossaint R, Perrotin D, Sablotzki A, Arkins N, Utterback BG, Macias WL, for the Administration of Drotrecogin Alfa (Activated) in Early Stage Severe Sepsis (ADDRESS) Study Group. Drotrecogin Alfa (Activated) for Adults with Severe Sepsis and a Low Risk of Death. N Engl J Med 2005; 353: 1332-1341.

Introducción: El estudio PROWESS [1] encontró que la proteína C activada (PCA) reducía la mortalidad de los pacientes adultos con sepsis grave (reducción del riesgo absoluto de muerte [RRA] 6,1%). Sin embargo, el análisis de subgrupos mostró que el beneficio solo se daba en los pacientes con alto riesgo de muerte, que eran los que presentaban disfunción de dos o más órganos (RRA 7,4%) o una puntuación APACHE-2 superior a 24 puntos en las 24 horas previas al inicio del tratamiento (RRA 13,8%). La EMEA y la FDA aprobaron el tratamiento con estas dos indicaciones, y la FDA solicitó al fabricante que evaluara la seguridad y eficacia de la PCA en los pacientes con sepsis grave y bajo riesgo de muerte.

Resumen: En un ensayo clínico multinacional controlado con placebo, doble ciego y con asignación oculta y aleatoria, se planeó incluir más de 11.000 pacientes con sepsis grave y "bajo" riesgo de muerte, definido como disfunción de un solo órgano y puntuación APACHE-2 inferior a 25 puntos. Los pacientes recibieron PCA (drotrecogina alfa activada) en infusión continua de 24 mcg/kg/hora durante 96 horas, o placebo. El objetivo primario era evaluar la mortalidad por cualquier causa a los 28 días del comienzo del tratamiento. El estudio se interrumpió prematuramente en un análisis intermedio programado, al considerarse muy improbable encontrar un resultado favorable al tratamiento con PCA. En el momento de la interrupción se habían reunido datos de 2.613 pacientes, y la mortalidad a los 28 días (17% con placebo y 18,5% con PCA) y la mortalidad hospitalaria (20,5% con placebo y 20,6% con PCA) no mostraron diferencias. Los pacientes tratados con PCA tuvieron un mayor riesgo de hemorragia grave tanto durante la infusión (2,4% frente a 1,2%; p = 0,02) como durante los 28 días (3,9% frente a 2,2%; p = 0,01).

Comentario: El estudio ADDRESS confirma los resultados encontrados en el análisis de subgrupos del PROWESS [1], en lo que a los pacientes con sepsis grave y "bajo" riesgo de muerte se refiere: la proteína C activada no es beneficiosa en estos pacientes. Los resultados también concuerdan con los hallados con otros tratamientos adyuvantes para la sepsis, que solo presentan eficacia en los casos de mayor gravedad, definidos con una variedad de criterios. Los pacientes con sepsis grave con disfunción de un solo órgano y puntuación APACHE-2 inferior a 25 puntos presentan sin embargo aún una mortalidad hospitalaria elevada, en este estudio del 20%, por lo que es necesario tratarlos de forma enérgica y precoz, con el resto de los paquetes de medidas que la campaña sobrevivir a la sepsis propone [2, 3]. El término "bajo riesgo de muerte" empleado por los autores para estos casos es claramente inadecuado.

Enlaces:

Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez Rodriguez A, Steingrub JS, Garber GE, Helterbrand JD, Ely EW, Fisher CJ, The Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) Study Group. Efficacy and Safety of Recombinant Human Activated Protein C for Severe Sepsis. N Engl J Med 2001; 344: 699-709. [Resumen] [Texto completo]
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM. Surviving Sepsis Campaign Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004; 30: 536-555. [PDF 273 Kb, 20 pág]
Palencia E. Tratamiento del enfermo con sepsis grave. [REMI 2005; 5 (3): C3]

Palabras clave: Sepsis grave, Disfunción de órganos, Puntuación APACHE-2, Proteína C activada.