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Disfunción multiorgánica, futilidad y LEt
Artículo REMI: Palencia E. Disfunción
multiorgánica, futilidad y LET. [REMI 2005; 5 (10):
905]
Artículo original: Cabré L,
Mancebo J, Solsona JF, Saura P, Gich I, Blanch L, Carrasco G, Martín MC;
and the Bioethics Working Group of the SEMICYUC. Multicenter study of the
multiple organ dysfunction syndrome in intensive care units: the
usefulness of Sequential Organ Failure Assessment scores in decision
making. Intensive Care Med
2005; 31: 927-933. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
Comentario: Eugenio de Zayas Alba
No puede existir valoración alguna del grado de
profundidad con el que abordamos un tema sin que inicialmente la reflexión
nos lleve a hacer juicio justo de lo que su concepto encierra y el propósito
que nos ocupa, para muchos hoy discutido y claro, sigue encerrando confusas
conductas, quizás nada paralelas a la creciente exigencia que humanamente
desprende el lecho de un paciente crítico.
El artículo trata de relacionar la importancia de aplicar
criterios objetivos de futilidad para limitar terapéutica, y encuentra que
la puntuación SOFA para la DMO es una herramienta útil.
Futilidad: Poca importancia de una cosa.
Fútil: Adjetivo que describe el poco valor de una cosa,
encuentra sinónimos en frívolo o insignificante.
Inmagínense cuando lo aplicamos a cualquier punto de
discusión ética o en relación directa con la muerte intervenida, no cabe
duda alguna que el dilema gana seguidores o detractores de esa conducta.
Recordemos que hoy asistimos la necesidad de aplicar
instrumentos de gestión que puedan acercarse a la efectividad, eficiencia y
eficacia que garanticen la calidad y pongan en pedestal mayor la "Teoría del
pronóstico" establecida a través de criterios objetivos de gravedad [1].
Esto se ha extendido en la medicina intensiva, y aunque a veces el consenso
encuentra varias miradas que limitan este fin, seguimos mostrando índices
pronósticos y de gravedad [2, 3] a cada paciente crítico que asistimos,
sobre todo si queremos evaluar la disfunción de sus órganos y con un carisma
altanero, más tranquilizador que fielmente objetivo trazar la conducta útil,
necesaria y agresiva o bajo el manto "indiscutible" de lo fútil, no
resucitar o no realizar RCP o limitar otro esfuerzo a favor de la
beneficencia. Por otra parte para cualquier intensivista la disfunción
órgánica constituye el principal factor determinante de la evolución y
pronóstico final del paciente crítico [4] y que la disfunción parcial o
total supone un mayor consumo de recursos y esfuerzo terapéutico y refleja
la injuria sostenida del proceso infeccioso y sus respuestas relacionadas
como cómplices finales del pronóstico [5].
El SOFA, a pesar de su inicial subjetividad, se ajusta
adecuadamente a la evolución posterior y el estudio internacional
multicéntrico del grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Cuidados
Intensivos refleja esta afirmación [6].
Esta sencilla puntuación orientadora
encuentra diferencias en opiniones de expertos por el carácter descriptivo
con que se concibió inicialmente, pero parece que su predicción evolutiva y
de mortalidad constituye en nuestros días su principal fundamento de uso. No
merece tiempo hacer comparaciones entre puntuaciones predictoras de
mortalidad, conocemos sus ventajas y la necesidad constante de
perfeccionarlas en aras de que se ajuste dicha modificación al fiel
objetivo con el cual la aplicamos, es aquí donde la discusión toma el color
rojo vivo de las tendencias actuales y ojala el SAPS 3 en su enfoque
generalizador quede validado como el mejor diseñado para riesgo de pacientes
críticos [7] y su aplicación permita juzgar en la forma más justa posible la
decisión de limitar el esfuerzo terapéutico.
Dejamos claro entonces, que los sistemas de evaluación
del estado de gravedad del paciente surgen como consecuencia de una
necesidad descriptiva, con el objetivo común de dividir en tendencias o
formas de asistencias y crear lenguaje común válido para los que tratamos
pacientes críticos. Esta evaluación nos permite semejar las unidades de
terapia intensiva y utilizar mejor nuestros recursos, así como analizar las
necesidades asistenciales hospitalarias, identificar terapéutica efectiva o
no y validar resultados al comparar grupos de pacientes. Knaus plantea que
los estimados de mortalidad obtenidos con estos sistemas, no son más que
eso: estimados [8], y que se necesita de juicio clínico, integración
objetiva de los datos disponibles con otras informaciones relevantes, como
la reacción individual y los deseos del enfermo y su familia.
Existe una moderna preocupación de los analíticos
bioéticos en tratar de clasificar a los enfermos graves sobre la tendencia
única de las acciones a realizar en ellos y apartar casi "inconscientemente"
el análisis de sus alteraciones fisiológicas que la noxa inicial implique.
El estado crítico, que obligatoriamente presupone transitoriedad y
reversibilidad, requiere por definición el uso actual real o potencial de
procedimientos (instrumentales o farmacológicos) llamados de sostén o
soporte vital que implican la sustitución o el apoyo de funciones de órganos
o sistemas cuya afectación pone en peligro la vida.
La consideración expresa de estos dos elementos, paciente
crítico y soporte vital, es necesaria para establecer una clara diferencia
en la toma de decisión que ocurre en las salas de terapia intensiva con las
que se opera en el resto de las unidades de atención médica [9].
El espacio decisional que queda reservado para el médico
en relación a la importancia de su juicio se expresa en la presencia real o
potencial del establecimiento de un límite en la atención representado por
el retiro o eventual no aplicación del soporte vital, sobre todo cuando la
presencia de irreversibilidad manifiesta del cuadro clínico, y la sucesiva
claudicación de órganos vitales induzca a estimar que la utilización de más
y mayores procedimientos no atenderán a los mejores intereses del paciente.
El límite de atención generalmente acordado es la
abstención o suspensión de la asistencia hemodinámica y decisiones sobre la
asistencia respiratoria que implican desde la limitación a la no invasividad
hasta el retiro progresivo de la respiración mecánica precedida generalmente
por una disminución de la ventilación y de las fracciones inspiradas de
oxigeno [10, 11, 12].
Siempre la medicina, como actividad artesanal destinada
al cuidado y eventual curación de las personas, tuvo límites. Pero nunca
como ahora se actúa efectivamente en la construcción y delimitación de los
mismos. Hasta que la medicina tuvo la posibilidad del manejo de la función
vital el límite provenía de factores externos que llevaban a la muerte sin
nuestra intervención. Ahora, la posibilidad de sustituir con medios externos
las funciones vitales, su no aplicación o su suspensión por parte del médico
interviene en la determinación del tiempo de llegada de la muerte en el
marco del permitir morir. El dejar morir y el hacer morir –expresiones que
deben abandonarse– demuestran la omnipotencia de pensar que siempre es
posible evitar la muerte y de creer que la muerte la evitamos o decidimos
nosotros hasta en el momento final porque ahora es posible sustituir in
extremis las funciones cardíaca y respiratoria (cuya detención es el
sustrato de la muerte) con maniobras de resucitación aun cuando este final
sea el resultado esperable de la enfermedad subyacente [13].
Cualquier comentario que se desprenda en el marco de
futilidad o limitación del esfuerzo terapéutico en el paciente crítico con
disfunción de órganos no se aleja en modo alguno del análisis que hasta aquí
proponemos, pero seríamos totalmente injustos si no termináramos con un
"puntillazo final" que sin duda alguna su autor, el magistral Abizanda, nos
empuja a una total reflexión bioética y contemporánea: "No disponemos aún de
un sistema de evaluación que nos permita estudiar a todos los pacientes que
atendemos en condiciones de absoluta fiabilidad. Las necesarias exigencias
de inter-utilidad, uso de variables repetibles y no sofisticadas, la
objetividad necesaria y la ineludible capacidad de ser utilizada por todos y
cada uno de los especialistas en unidades de cualquier tecnología, no se han
satisfecho al cien por cien por los sistemas de que disponemos, pero ahí
están, y la interrogante sigue abierta. Solo la realización de estudios
amplios, multicéntricos, de poblaciones amplias, desde el punto de vista
diagnóstico y numérico, nos proporcionará la base teórica y la comprobación
práctica necesarias para adoptar aquel método que, si no es perfecto, sea lo
suficientemente bueno y fiable para permitirnos tomar decisiones" [14].
La muerte es un hecho cultural, humano. No hay muerte
natural. Toda muerte es cultural. Y los criterios de muerte también lo son.
Es el hombre el que dice qué es la vida y qué es la muerte. Y puede ir
cambiando su definición de estos términos con el transcurso del tiempo.
Dicho de otro modo: el problema de la muerte es un tema siempre abierto. Es
inútil querer cerrarlo de una vez por todas. Lo único que puede exigírsenos
es que demos razones de las opciones que aceptemos, que actuemos con suma
prudencia. Los criterios de muerte pueden, deben y tienen que ser racionales
y prudentes, pero no pueden aspirar nunca a ser ciertos.... Diego Garcia
[14]
Bibliografia:
Eugenio de Zayas Alba
Adolfo Hernandez Barreto
Hospital Universitario MAD. Camaguey, Cuba
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre
2005
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Palabras clave:
Limitación del esfuerzo terapéutico, Futilidad, Síndrome de disfunción
multiorgánica, Ética, Cuidados Intensivos.
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