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1. ¿Qué es la gripe aviar?
La gripe aviar o gripe de las aves es una enfermedad
infecciosa originada por el virus influenza tipo A. Esta enfermedad, bien
conocida desde hace años en el ámbito de la sanidad animal, fue
identificada por primera vez en la Lombardía italiana en 1878, pudiéndose
aislar el virus en 1955. Se considera que todas las aves son vulnerables a
la gripe aviar, pero algunas especies son más resistentes a la infección
que otras. La infección causa un amplio espectro de síntomas en las aves,
desde una variante leve que a veces se manifiesta como plumas erizadas o
disminución en la producción de huevos, hasta un cuadro muy contagioso y
mortífero que ocasiona graves epidemias, caracterizado por su rápida
aparición, la gravedad de los síntomas y evolución fulminante.
El virus de la gripe aviar pertenece a la familia
Orthomixoviridae, género influenza tipo A. Estos virus están divididos en
subtipos sobre la base de sus proteínas de membrana hemaglutinina (H) y
neuroaminidasa (N). Hasta la fecha se reconocen 15 subtipos de
hemaglutininas (H1-H15) y 9 subtipos de neuraminidasas (N1-N9). Los brotes
más graves han sido causados por las cepas H5 y H7.
Es un virus altamente contagioso entre las aves, y su
transmisión entre pollos u otras especies puede producirse por contacto
directo con material infectado, de granja a granja, o por vía mecánica
(equipos contaminados, vehículos, alimentos, jaulas o ropa). Los virus
transportados por el aire pueden también causar infección al ser inhalados
por las aves. Puede vivir largos períodos de tiempo en el ambiente,
especialmente a bajas temperaturas, ya que se destruye a temperaturas
superiores a los 60º. Cada vez cobra más importancia el papel que juegan
determinados vectores como las moscas u otros insectos. La enfermedad
puede extenderse de un país a otro a través del comercio internacional de
aves de corral vivas. Las aves migratorias pueden transportar el virus a
grandes distancias y en el pasado han sido implicadas en la expansión
internacional de la gripe aviar altamente patogénica. Se dice que un
simple gramo de estiércol contaminado contiene suficientes virus para
infectar a un millón de aves, lo que da idea de alta transmisibilidad de
esta enfermedad.
Hay numerosos antecedentes, así por ejemplo, durante
1983 y 1984 se produjo una epizootia en EEUU, originada por el subtipo
H5N2, que aunque inicialmente causó una baja mortalidad, en los siguientes
6 meses dio lugar a una mortalidad del 90%, obligando, para parar el
brote, al sacrificio de más de 17 millones de aves con un gasto de 65
millones de dólares.
2. ¿Se ha notificado alguna vez la gripe aviar en humanos?
Se ha confirmado la afectación
humana de la gripe aviar desde 1997:
1997: En Hong Kong, la
cepa H5N1 afectó tanto a pollos como a humanos. Fue la primera vez que se
documentó la transmisión directa de aves a humanos. Durante este brote
fueron hospitalizadas 18 personas y 6 fallecieron. En un intento de
controlar el brote, sacrificaron cerca de 1,5 millones de pollos. La
investigación sanitaria concluyó que el contacto estrecho con las aves
había sido la causa de la infección en humanos, sin mutaciones ni cambios
genéticos. Se produjo una limitada y posiblemente dudosa transmisión al
personal sanitario, sin síntomas de importancia.
1999: Nuevamente en Hong
Kong se confirmaron 2 casos de gripe aviar en niños, por la cepa H9N2;
ambos se recuperaron sin que se confirmaran otros casos. La posterior
investigación sugirió que las aves de corral habían sido la fuente de
infección, aunque se dejó abierta la posibilidad de transmisión de persona
a persona.
2003: Dos casos de gripe
aviar por la cepa H5N1 ocurrieron entre los miembros de una familia de
Hong Kong que había viajado a China. Uno de ellos se recuperó y el otro
falleció. No pudo determinarse el foco de infección, ni la causa de la
muerte poco tiempo después de otro miembro de la familia por una
insuficiencia respiratoria aguda, ya que no pudieron tomarse muestras.
No sólo hubo casos en países y
civilizaciones un tanto alejadas de nuestro entorno, sino que en plena
Europa, en Holanda en esas mismas fechas se confirmó un brote por la cepa
H7N7 que infectó a 84 personas que trabajaban con aves de corral. Uno de
ellos murió (era veterinario). Como en otras ocasiones se constató la
posibilidad de transmisión entre humanos.
3. ¿Cuándo se originó la actual crisis?
Desde mediados de Diciembre del 2003 ha aumentado el
número de países asiáticos que han informado de brotes epidémicos de gripe
aviar con la cepa H5N1 altamente patogénica en pollos y patos. También se
ha informado de brotes en muchas especies de aves salvajes y cerdos. Otras
áreas han notificado brotes de gripe aviar, pero sin embargo las pruebas
diagnósticas han confirmado que no se trata de la cepa H5N1. En concreto
en Taiwán y China el virus detectado ha sido el H5N2.
Estos brotes no tienen precedente histórico ni en su
magnitud ni en su amplia distribución geográfica, ni en sus consecuencias
económicas, devastadoras para los países asiáticos. Más de la mitad de los
países afectados era la primera vez que sufrían casos de gripe aviar. En
los esfuerzos por controlar estos brotes se han sacrificado más de 100
millones de aves.
En las últimas semanas se han detectado casos de aves
infectadas en las puertas de la Unión Europea, y además en los últimos
días se ha notificado la infección en aves de corral y otras aves en
países como Suecia, Reino Unido y Canadá, en todos los casos por la cepa
H5N1. Los dos últimos casos registrados han fallecido en Tailandia, uno en
Bangkok y otro en la provincia norteña de Chiang Rai. Actualmente se han
detectado otros 7 pacientes sospechosos de estar infectados por virus
aviares, por lo que permanecen en cuarentena.
4. ¿Por qué la cepa H5N1 es más preocupante?
Son varios los motivos:
-
La cepa H5N1
es una cepa que muta rápidamente y con gran facilidad.
-
Tendencia
demostrada a adquirir genes de virus que infectan a otras especies
animales
-
Su capacidad
para causar enfermedad grave en el hombre ha quedado ya constatada en
varias ocasiones.
-
Los estudios
de laboratorio realizados han demostrado que los aislados de este virus
tienen una alta patogenicidad y pueden tener serios efectos en el
hombre.
-
Las aves que
sobreviven a la infección excretan el virus al menos 10 días, oralmente
y por las heces, facilitando una posterior propagación entre las aves de
corral y aves migratorias.
Los casos registrados en humanos están recogidos en la tabla 1,
actualizada a fecha del día 1 de Noviembre/2005:
Tabla 1: casos humanos de infección por gripe aviar (1/11/2005)
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Tabla I: Casos humanos de infección por gripe aviar
(1 de noviembre de 2005)
|
|
|
| Indonesia |
Vietnam |
Thailandia |
Camboya |
Total |
| Nº casos (nº
fallecidos) |
| 5 (3) |
91 (41) |
19 (14) |
4 (4) |
119 (62) |
| |
5. ¿Cómo se puede contagiar a los humanos?
El virus de la gripe aviar no se transmite de persona a
persona. Según informa la OMS, hasta el momento no se ha podido demostrar
con una base científica y rigurosa que el virus haya tenido una
transmisión entre humanos. Tampoco se ha notificado con suficiente
credibilidad que profesionales de la salud se hayan infectado al tratar a
pacientes afectados por este virus.
De momento, sólo se transmite de ave a humano y en
casos excepcionales. La única vía de contagio confirmada es ésta, y suele
tener lugar por vía respiratoria. Por tanto, es necesario un contacto
directo, reiterado y próximo con las aves o sus excrementos. En todos los
brotes que han ocurrido a lo largo de la historia, incluido el que nos
ocupa, todos los casos han sido en personas expuestas de una forma
estrecha y continuada a aves, ya fuera en granjas o en mercados de
animales vivos.
Según la OMS, no hay evidencia alguna de que el
contagio de las aves al ser humano se realice por vía alimentaria. Además,
el virus no sobrevive a altas temperaturas (bastan 4 horas a 56º, o con 3
minutos a 60º, para su destrucción), con lo que con adecuados procesos de
cocción se destruye.
Lo que sí se ha confirmado es que las epidemias
extensas de gripe aviar en los pájaros aumentan las oportunidades para la
exposición humana. Además, la circulación simultánea en el ambiente de
virus humanos de la gripe estacional con virus de la gripe aviar
incrementa el riesgo de mutaciones del virus aviar, por lo que siempre es
aconsejable la vacunación frente a la gripe común en las personas que
están en contacto con aves sospechosas de estar infectadas o cuya
infección es conocida.
6. ¿Cuáles son los síntomas en humanos?
La OMS ha publicado un primer informe en el que se
detallaban las características clínicas y epidemiológicas de los primeros
10 casos humanos de H5N1 en el brote de Vietnam, el cual puede ser
consultado a través de la web. También otras publicaciones científicas
como “Weekly Epidemiological Record” o “The New England Journal of
Medicine” tratan los casos de infecciones en humanos, recopilando el
espectro clínico y la evolución de los pacientes.
Por estas descripciones, se sabe que las
principales características clínicas son muy similares a las de la gripe
común, con fiebre elevada (generalmente mayor de 38º), tos y dolor de
garganta, mialgias y dolores osteomusculares, cansancio y malestar
general, infecciones oculares e infecciones respiratorias. Ésta última
afección es la más frecuente y la de mayor entidad, ya que suelen
desarrollar una neumonía vírica “aguda”, de curso fulminante y evolución
fatal.
En las pruebas complementarias realizadas
suele apreciarse una marcada linfopenia, elevación de las enzimas
hepáticas y un infiltrado bilateral en las radiografías de tórax,
inespecífico y de rápida evolución.
El virus aviar, además de reproducirse en
los sitios habituales de la gripe común, suele replicarse en otros
órganos, tales como el hígado, sistema nervioso central y tubo digestivo.
El tiempo que transcurre entre la exposición al virus y el comienzo de la
enfermedad es variable, con una mediana de 3 días y un rango entre 2 y 8
días.
El curso clínico de la principal serie
recogida por la literatura queda reflejado en la tabla 2:
|
Tabla II: Curso clínico de los casos humanos
infectados por virus aviares
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|
|
| |
Hong-Kong
1997
(n = 18) |
Thailandia
2004
(n = 17) |
Vietnam
2004
(n = 10) |
Ho-Chi-Minh
2005
(n = 10) |
Camboya
2005
n = 4) |
| |
Fallo
Respiratorio |
8 (44%) |
13 (76%) |
9 (90%) |
7 (70%) |
4 (100%) |
Insuficiencia
cardiaca |
? |
7 (41%) |
? |
0 |
? |
Insuficiencia
renal |
4 (22%) |
5 (29%) |
1 (10%) |
2 (20%) |
? |
Días hasta
la muerte* |
23 |
12 |
9 |
12 |
8 |
| Muertes
(%) |
6 (33%) |
12 (71%) |
8 (80%) |
8 (80%) |
4 (100%) |
| |
|
|
|
|
|
| *Días desde el inicio de los síntomas hasta el
fallecimiento (mediana) |
Como puede apreciarse destaca la predisposición por
atacar el aparato respiratorio y la elevada mortalidad que ha presentado
en los casos de humanos infectados por virus aviares, de ahí la
importancia y la alarma social que se está desencadenando en nuestros
días.
7. ¿Podría provocar una pandemia entre humanos?
Todos los virus de la gripe tipo A,
incluidos los estacionales, son genéticamente lábiles y se adaptan bien
para eludir las defensas del huésped. Su composición genética cambia
conforme se va replicando en el hombre y en los animales, y la cepa de
partida se ve reemplazada por una nueva variante antigénica, de ese modo
el virus evoluciona a un nuevo virus frente al cual la población no está
inmunizada. Eso explicaría la evolución de la infección por estos virus
durante períodos de tiempo, con brotes de pandemia periódicos, separados
por varios de endemias y epidemias, a medida que la población diana va
creando nuevos anticuerpos y se inmuniza. Ésta es también la causa de que
la composición de la vacuna antigripal cambie anualmente.
Investigaciones recientes han demostrado que
virus de baja patogenicidad pueden, después de estar circulando incluso
durante períodos breves de tiempo en una población de aves de corral,
mutar y transformarse en virus hiperpatógenos. Así ha ocurrido en
numerosas ocasiones, por ejemplo en los años 1983 y 1984 en EEUU, la cepa
H5N2 causó inicialmente una muy baja mortalidad en las aves, pero al cabo
de 6 meses mutó y adquirió una gran virulencia, con tasas de mortalidad
cercanas al 90%. Para controlar el brote tuvieron que sacrificar 17
millones de aves. Algo parecido ocurrió en Italia a finales de la década
de los años 90, con la cepa H7N1 que tras presentar inicialmente una baja
patogenicidad, mutó después de 9 meses, ocasionando una elevadísima
mortalidad entre las aves. En esta ocasión murieron o fueron sacrificadas
más de 13 millones de aves.
Las cepas gripales A, incluidos todos los
subtipos, pueden intercambiar o recombinar su material genético y
fusionarse, formando un nuevo subtipo distinto de los dos virus
originales. Como las poblaciones carecen de inmunidad frente al nuevo
subtipo, y como no hay ninguna vacuna que confiera protección contra él,
el cambio genético puede ocasionar pandemias altamente mortíferas. Así,
los virus de la gripe humana y aviar pueden intercambiar genes cuando una
persona está simultáneamente infectada con virus de ambas especies. Por
tanto, si la cepa H5N1 se combina con otra cepa gripal tipo A dentro de
un mismo portador puede crear una mutación capaz de reproducirse y
transmitirse entre humanos, con la mortalidad de la gripe aviar y la
facilidad de contagio de la gripe convencional. Este intercambio de
genes y recombinación genética podría producirse con muchas más facilidad
en los cerdos, muy susceptibles a la infección por virus humanos y
aviares, y considerados potenciales “tubos de ensayo” (Figura 1).
Hasta la fecha no hay ninguna confirmación
de transmisión de persona a persona, pero ese hecho marcaría el inicio de
una pandemia de gripe.
Figura 1: Proceso de recombinación genética
y formación de nuevos subtipos de virus
8. ¿Se ha dado este tipo de mutación alguna vez?
La respuesta es afirmativa. A juzgar por lo ocurrido a
lo largo de la historia, las pandemias de gripe tienden a producirse como
media unas tres o cuatro veces cada siglo, como resultado de la aparición
de un nuevo subtipo del virus que se transmite fácilmente de una persona a
otra.
Desde 1580, se han registrado un total de 31
pandemias, algunas de ellas de considerable mortalidad y devastadoras para
la población. En el siglo XX, en los años 1918 y 1919, tuvo lugar una de
las más famosas pandemias de gripe, la llamada gripe española, no porque
fuera en nuestro país donde se originase y propagase al resto del mundo,
sino porque en aquella época no había censura en nuestro país y pudieron
notificarse todos los datos recogidos a diferencia de lo que ocurrió en
muchos otros países. Aquella pandemia supuso la muerte de entre 40 y 50
millones de personas en todo el mundo, menos de un millón españoles. A
esta pandemia siguieron las de 1957-1958 y 1968-1969, también con gran
mortalidad e innumerables pérdidas humanas y económicas. Los expertos
coinciden en que la aparición de otra pandemia de gripe es inevitable y
posiblemente inminente.
9. ¿Sirve de algo vacunarse frente a la gripe común?
Tanto la OMS como la Unión Europea recomiendan vacunar
de la misma forma que se venía haciendo hasta ahora, es decir, a los
grupos de riesgo y por tanto más vulnerables, personal sanitario y mayores
de 65 años. No se recomienda vacunar a los niños como norma general, y en
todo caso se debería consultar con su pediatra según las pautas de la
Sociedad Española de Pediatría.
En relación con el brote actual y el peligro
potencial de transmisión e infección en humanos, se recomienda la
vacunación a todo el personal que trabaje con aves infectadas por virus
aviares, sospechosas de estar infectadas o procedentes de los países
afectados.
La vacuna de la gripe humana no protege
frente a la gripe aviar, pero si llegaran a coincidir ambas infecciones,
serviría de freno para una recombinación de ambos virus.
Actualmente hay vacunas disponibles para
las cepas H5N1 pero son sólo válidas para las aves y no para los humanos.
Aunque hay varios ensayos en humanos con esa cepa de virus aviar, sólo se
podrá fabricar una vacuna específica cuando el virus animal haya mutado y
pueda contagiarse de persona a persona. Por tanto, las vacunas de las que
se dispone en la actualidad no protegen a las personas de la enfermedad
causada por la cepa H5N1 del virus.
En estos últimos días se ha notificado el
desarrollo, por expertos en gripe del Reino Unido, Italia y Noruega, junto
con investigadores del Instituto francés Pasteur, de la primera vacuna que
podría servir para humanos, contra la cepa H7N1 de la gripe aviar, cepa
que se cree puede jugar un papel importante en la infección en humanos,
estando previsto que en la primavera del 2006 comiencen los ensayos
clínicos de la nueva vacuna denominada “RD-3”.
10. ¿Existe algún medicamento eficaz frente a la gripe aviar?
Los fármacos antivíricos, algunos de los cuales pueden
usarse con intención de profilaxis o de tratamiento, son eficaces frente a
las cepas del virus gripal en adultos y niños, pero no están exentos de
inconvenientes. Además son de suministro limitado y de precio elevado.
Disponemos de dos tipos de fármacos:
-
Los
inhibidores de la proteína integral M2, que son la amantadina y
rimantidina.
-
Los
inhibidores de la neuraminidasa: oseltamivir y zanimivir.
Estos fármacos han sido autorizados para su
uso como prevención y tratamiento de la gripe aviar en humanos en algunos
países y han demostrado ser eficaces con independencia de la cepa causante
de infección. Sin embargo, los análisis iniciales de los virus aislados de
los casos de evolución fatal de Vietnam indican que los virus son
resistentes a los inhibidores M2. Parece que el fármaco que ofrece más
garantías y el más recomendado frente a las cepas H5N1 en la actualidad es
el oseltamivir.
11. ¿Qué están haciendo los gobiernos?
La prioridad inmediata es detener la propagación de la
epidemia entre la población de las aves de corral, estrategia que reduce
las probabilidades de exposición el ser humano. Se está llevando a cabo la
vacunación de las personas con alto riesgo de exposición a las aves
infectadas, usando para ello las vacunas antigripales más eficaces frente
a las cepas circulantes de la gripe humana, permitiendo reducir las
posibilidades de coinfección del ser humano con cepas aviares y humanas y
reducir también la posibilidad de recombinación del material genético.
Además, los trabajadores que participan en la matanza selectiva de las
aves de corral deben protegerse adecuadamente con ropa y material
correctos, además de recibir fármacos antivíricos como profilaxis de la
infección.
En España, hasta la fecha, no se ha notificado ningún
caso de infección en aves, ni por supuesto en humanos. Aparte de la
prohibición de importar productos avícolas procedentes de los países
afectados, hay una permanente alerta de los sistemas de vigilancia
epidemiológica y virológica, habiéndose establecido por el Instituto de
Salud Carlos III y por la Dirección General de Salud Pública del
Ministerio de Sanidad un protocolo de vigilancia a desarrollar ante un
posible caso de infección humana por el virus de la gripe aviar.
Hay motivos para la preocupación, probablemente muy
marcado sobre todo por las aves migratorias que se dirigen a tierras
africanas en estas fechas y que en primavera regresan a Europa; sin
embargo, la muy baja mortalidad ocasionada entre los humanos (hasta el
momento, 62 muertos en un continente con más de 800 millones de
habitantes) y la difícil transmisión entre humanos hacen albergar, sin
bajar la guardia, la esperanza de que no suponga un problema importante
para la sociedad actual, muy castigada en muchísimos otros frentes a los
cuales también habría que mirar y no de reojo precisamente. Conviene
recordar que de las 6 fases de que consta el Plan de la OMS de acción
frente a la gripe, nos encontramos en la fase 3, que concierne a la
transmisión de aves a humanos y no en la fase 4, que atañe a la
transmisión entre humanos. Por tanto, no hay motivo para tanta alarma
social, aunque no podemos olvidarnos de mirar a los países afectados y los
que pueden afectarse con facilidad, los países africanos, no sólo por una
cuestión de solidaridad, sino también de sentido común.
José Peral Gutiérrez de Ceballos
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
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