http://remi.uninet.edu/2005/12/REMI0932.htm
Ventilación no invasiva para prevenir el fallo
respiratorio tras la extubación en pacientes de riesgo
Artículo original: Nava S, Gregoretti C, Fanfulla F, Squadrone E, Grassi M, Carlucci A, Beltrame F, Navalesi P. Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-risk patients. Crit Care Med 2005; 33: 2465-2470. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: El objetivo del trabajo fue investigar si la ventilación no invasiva (VNI) ayudaba a prevenir la reintubación en pacientes con alto riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria (IRA) tras la extubación.
Resumen: Se trata de un estudio multicéntico aleatorizado (por bloques) y controlado. Se estudió una población de 97 pacientes ventilados más de 48 horas que presentaban uno o más de los siguientes factores de riesgo para desarrollar IRA tras la extubación: hipercarbia, insuficiencia cardiaca, tos ineficaz, abundantes secreciones bronquiales, más de un intento fallido de destete, más de un factor de comorbilidad u obstrucción de vía aérea. Se excluyeron los pacientes en coma, con incapacidad para proteger vía aérea, los pacientes con lesiones espinales, agitación, cardiopatía isquémica no controlada, arritmias y fallo de dos órganos. También se descartaron pacientes con obesidad, VNI previa y síndrome de apnea de sueño para evitar factores de confusión. Se aleatorizó a recibir tratamiento convencional o VNI durante más de 8 horas al día los dos días siguientes a la extubación; el dispositivo aplicado fue una mascarilla facial completa conectado a un ventilador con BiPAP. A todos los pacientes se les proporcionó fisioterapia. Se establecieron criterios de extubación y reintubación recogidos y validados en estudios previos. Se realizó análisis por intención de tratar. Ambos grupos fueron homogéneos en todas las variables descriptivas de estudio, excepto la de intervención. Los resultados mostraron que el grupo VNI tuvo una menor tasa de reintubación (4/48 frente a 12/49; p = 0,027). La necesidad de reintubación se asoció a una mayor mortalidad (incremento del 60%, p = 0,021) que se previno en un 12% por el uso de VNI (p = 0,06). No hubo diferencias entre la mortalidad y la estancia hospitalarias.
Comentario: La VNI fue más efectiva que el tratamiento estándar en prevenir, no en tratar, la reintubación y la mortalidad en pacientes extubados con factores de riesgo y con un amplio abanico de patologías de ingreso. La VNI debe ser preventiva, y no un tratamiento que puede contribuir a retrasar una intubación anunciada y aumentar la mortalidad en enfermos sin factores de riesgo [1]. Las debilidades del estudio son: pocos enfermos quirúrgicos, que también podrían beneficiarse [2]; criterios estrictos de reintubación en cuanto a pH para EPOC, que hubieran hecho beneficiar más aún al grupo de tratamiento con VNI (5/12 reintubados sufrían EPOC); el criterio de paro en el análisis intermedio se antoja alto (p = 0,03), por lo que no se pudo alcanzar el tamaño muestral que hubiera tenido un mayor impacto sobre la mortalidad. Por tanto, en pacientes de riesgo, y con médicos experimentados en su uso, la VNI preventiva tiene un considerable impacto clínico (RR 0,3; RRA 16%; NNT = 6,2) e invita a su uso.
Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Diciembre 2005.
Enlaces:
Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Arabi Y, Apezteguia C, Gonzalez M, Epstein SK, Hill NS, Nava S, Soares MA, D'Empaire G, Alia I, Anzueto A. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004; 350: 2452-2460. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo (registro gratuito)]
Kindgen-Milles D, Muller E, Buhl R, Bohner H, Ritter D, Sandmann W, Tarnow J. Nasal-continuous positive airway pressure reduces pulmonary morbidity and length of hospital stay following thoracoabdominal aortic surgery. Chest 2005; 128: 821-828. [Resumen] [Artículos relacionados]
Palabras clave: Ventilación no invasiva, Extubación.