Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 941. Vol 6 nº 1, enero 2006
Autor: Ramón Díaz-Alersi

http://remi.uninet.edu/2006/01/REMI0941.htm

Ventilación no invasiva en el edema agudo de pulmón

Artículo original: Masip J, Roque M, Sanchez B, Fernandez R, Subirana M, Exposito JA. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis. JAMA 2005; 294: 3124-3130. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) está ya ampliamente aceptada como un modo de tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica agudizada, siendo la segunda indicación más frecuente de esta técnica el edema agudo de pulmón. No obstante, su uso en este caso está frecuentemente basado en consideraciones subjetivas, ya que hay pocos ensayos clínicos que hayan mostrado un impacto sobre la mortalidad o que comparen diferentes modos ventilatorios entre sí. Esta revisión sistemática intenta investigar si el efecto de la VMNI sobre la mortalidad y la necesidad de intubar es beneficioso de una manera estadísticamente significativa, considerando en su conjunto los últimos ensayos clínicos publicados.

Resumen: Una búsqueda en MEDLINE, EMBASE y la base de datos Cochrane entre 1988 y 2005 permitió identificar 15 ensayos aleatorizados con un diseño apropiado que compararon la VMNI (CPAP o BIPAP) con la oxigenoterapia convencional o entre ellas, incluyendo en total a 727 pacientes. Todos ellos fueron publicados en inglés, aunque fueron realizados en 11 países. En conjunto, la VMNI redujo la mortalidad en casi un 45% comparada con la oxigenoterapia (46% para CPAP y 37% para BIPAP). Aunque la diferencia para la BIPAP no fue estadísticamente significativa, el número de pacientes incluidos en esta categoría era insuficiente. Ambas modalidades juntas redujeron la necesidad de intubar en un 56% (60% para CPAP y 49% para BIPAP, ambas significativas). En ambos grupos el número de pacientes con infarto agudo de miocardio fue similar, estando en un 60% de los casos relacionados con el edema agudo de pulmón.

Comentario: Hasta ahora no se había encontrado una ventaja estadísticamente significativa sobre la mortalidad, sin embargo el número de ensayos publicados en los últimos 7 años ha hecho que este metaanálisis la encontrara ya para la VMNI en su conjunto, gracias a la CPAP. Dado que otras modalidades ventilatorias no invasivas distintas a ésta son más recientes, aún no hay un número suficiente de pacientes en conjunto para alcanzar esta significación. Esto puede estar además dificultado por las diferencias entre las técnicas aplicadas (modos controlados por presión o por volumen, con frecuencia mínima garantizada o no, con presiones diferentes y con respiradores poco comparables, desde los muy básicos a los de cuidados intensivos, sobre todo). Además, en algunos de los ensayos se utilizaron estas técnicas como modalidades de rescate ante el fallo de la CPAP. Por todo ello, la conclusión es que la CPAP es un tratamiento eficaz para el edema agudo de pulmón y que otras técnicas de VMNI lo son probablemente también (a costa de un mayor aporte tecnológico), pero que son precisos más estudios que las camparen entre ellas y con la CPAP. Por otro lado, en futuros ensayos deberían estar mejor definidos los criterios diagnósticos de edema agudo de pulmón (hipertensivo o no, ya que su pronóstico es diferente).

Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2006.

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Palabras clave: Edema agudo de pulmón, Ventilación no invasiva, Tratamiento.