REMI 2006; 6 (1): 942. Angioplastia de rescate en el infarto agudo de miocardio con ST elevado

Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 942. Vol 6 nº 1, enero 2006
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

http://remi.uninet.edu/2006/01/REMI0942.htm

Angioplastia de rescate tras la fibrinolisis fallida en el infarto agudo de miocardio con ST elevado

Artículo original: Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S, Abrams KR, Stevens SE, Uren NG, de Belder A, Davis J, Pitt M, Banning A, Baumbach A, Shiu MF, Schofield P, Dawkins KD, Henderson RA, Oldroyd KG, Wilcox R; REACT Trial Investigators. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2005; 353: 2758-2768. [Resumen]

Introducción: La fibrinolisis sigue siendo el tratamiento más empleado para conseguir la reperfusión en el infarto agudo de miocardio con ST elevado (IAMST). Sin embargo, incluso con los actuales fármacos fibrino-específicos, solo se consigue un flujo TIMI 3 en el 60% de los casos, y la fibrinolisis fallida empeora claramente el pronóstico. A pesar de lo frecuente del fracaso de la fibrinolisis, aún no está clara cual es la actitud terapéutica más eficaz en estos casos. La angioplastia de rescate parece la opción más lógica, pero los estudios realizados hasta ahora no han arrojado resultados concluyentes.

Resumen: Se realizó un ensayo clínico multicéntrico entre 1999 y 2004 en 427 pacientes con IAMST en que no se produjeron criterios de reperfusión (reducción en un 50% de la elevación del ST en la derivación con mayor elevación previa) a los 90 minutos de iniciado el tratamiento fibrinolítico. Se les asignó aleatoriamente a recibir tratamiento conservador (tratamiento estándar del IAMST, incluyendo 24 horas de anticoagulación con heparina), fibrinolisis repetida o angioplastia de rescate (en las 12 horas del inicio de los síntomas). El desenlace primario compuesto fue la presentación en los seis meses siguientes de muerte, reinfarto, ictus o insuficiencia cardiaca grave. La angioplastia de rescate se realizó una mediana de 414 minutos después del comienzo del dolor, incluyó la colocación de stents en el 68% de los casos, y el uso de inhibidores IIb-IIIa en el 43% de los casos. En el 39% de los pacientes requirió el traslado a otro centro, lo que supuso un retraso de 85 minutos de mediana. La angioplastia de rescate resultó superior a los otros dos tratamientos (se produjo el desenlace primario en el 15,4% frente al 29,9% con tratamiento conservador y 31,3% con fibrinolisis repetida; p = 0,004). La tasa de riesgo (HR) fue 0,43 (IC 95% 0,26-0,72; p= 0,001) para la angioplastia de rescate frente a la fibrinolisis repetida, y de 0,47 (0,28 a 0,79; p= 0,004) para la angioplastia de rescate frente al tratamiento conservador. La angioplastia de rescate se asoció a una reducción de la mortalidad, que no alcanzó significación estadística (6,2% frente a 12,7% y 12,8% en los otros dos grupos). Los pacientes tratados con angioplastia de rescate tuvieron una mayor ocurrencia de hemorragia no fatal y precisaron menos a menudo procedimientos revascularizadores a los seis meses.

Comentario: Los resultados del presente estudio apoyan claramente la intervención coronaria percutánea inmediata de los pacientes con criterios ECG de fibrinolisis fallida, incluso aunque ello suponga el traslado a otros centros, con respecto al tratamiento conservador o la repetición de la fibrinolisis. Los resultados de la angioplastia de rescate son hoy en día superiores a los de estudios más antiguos, debido a la introducción de stents, inhibidores IIb-IIIa y la mayor experiencia de los centros que la realizan.

Enlaces:

Archivo REMI de pautas de actuación clínica: [Cardiopatía isquémica]

Palabras clave: Infarto agudo de miocardio con ST elevado, Fibrinolisis, Angioplastia de rescate, Tratamiento.