Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 947. Vol 6 nº 1, enero 2006
Autor: Ramón Díaz-Alersi

http://remi.uninet.edu/2006/01/REMI0947.htm

Ventilación no invasiva precoz para prevenir la reintubación

Artículo original: Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM, Bernadich O, Badia JR, Torres A. Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 164-170. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La reintubación es necesaria en un 6%-23% de los casos en las siguientes 48-72 horas de la extubación programada, debido al desarrollo de insuficiencia respiratoria (IR). La reintubación es un factor de riesgo independiente para la neumonía nosocomial, la mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria. Así, no solo es necesario tener herramientas pronósticas fiables de la seguridad de la extubación, sino desarrollar estrategias para prevenir la necesidad de la reintubación. En una conferencia de consenso se consideró a la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) prometedora en este sentido, sin embargo hay dos ensayos clínicos aleatorizados que no mostraron beneficios de la VMNI en la prevención de la reintubación. Además, en otro estudio, los pacientes sometidos a VMNI y que finalmente fueron reintubados, tuvieron una mayor mortalidad. En estos estudios, la VMNI se planteaba como alternativa a la intubación cuando ya se había desarrollado la IR. Este estudio intenta demostrar que la VMNI es efectiva de manera profiláctica, evitando la aparición de la IR.

Resumen: Se diseñó un ensayo aleatorizado propectivo que incluyó a 162 pacientes que habían tolerado una prueba de tubo en T pero que tenían un riesgo incrementado de desarrollar IR (Tabla I). Estos pacientes fueron aleatoriamente asignados tras la extubación a VMNI durante 24 horas o a recibir los cuidados habituales. El desenlace principal fue la IR tras la extubación, y entre los secundarios, la mortalidad en UCI y a los 90 días. Se estudiaron separadamente la IR en pacientes hipercápnicos o normocápnicos durante la prueba con tubo en T. En el grupo de VMNI, la IR tras la extubación fue menos frecuente (16% contra 33%; p = 0,029). La mortalidad en UCI fue del 3% y del 14% respectivamente (p = 0,015). La mortalidad a los 90 días fue semejante en ambos grupos, aunque fue significativamente menor en  el grupo con hipercapnia  (4% y 41% respectivamente, p = 0,003).

Comentario: Los criterios de IR y de necesidad de reintubación se definieron separadamente (Tabla I), demostrándose un efecto protector de la VMNI sobre el desarrollo de IR postextubación, pero no sobre la necesidad de reintubación. Esto es así porque 9 pacientes del grupo control y 4 del de VMNI que desarrollaron IR escaparon a la reintubación mediante la utilización de la VMNI como técnica de rescate. Como era de esperar, la VMNI fue especialmente efectiva en la IR hipercápnica, por lo que las conclusiones de este estudio hubiesen sido diferentes si se hubiesen excluido a los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica (el 100% de los que cursaron con hipercapnia). Otras debilidades del estudio son haberse realizado en un solo centro, con gran experiencia en la VMNI y haber utilizado un solo modelo de ventilador con una sola modalidad de ventilación (Respironics Vision, BIPAP).

Tabla I
 
1. Factores de riesgo para IR postextubación:
  • Edad > 65 años
  • Fallo cardiaco como causa de la intubación
  • APACHE 2 > 16 el día de la intubación
2.- Criterios de IR (al menos dos de los siguientes):
  • Acidosis respiratoria (pH > 7,35 con pCO2 > 45 mm Hg)
  • SatO2 < 90% o paO2 < 60 mm Hg con FiO2 > 0,5
  • Frecuencia respiratoria > 35 por minuto
  • Disminución de la conciencia, agitación o diaforesis
  • Signos de trabajo respiratorio aumentado
3.-Criterios de reintubación (cualquiera de los siguientes):
  • Parada respiratoria o cardiaca
  • Pausas respiratorias con pérdida de conciencia o boqueadas ("gasping")
  • Agitación psicomotriz incontrolable con sedación
  • Aspiración masiva
  • Incapacidad para eliminar secreciones
  • Frecuencia cardiaca < 50 lpm con disminución del estado de alerta
  • Inestabilidad hemodinámica sin respuesta a líquidos o aminas vasoactivas

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2006.

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Palabras clave: Extubación, Reintubación, Ventilación no invasiva, Tratamiento.