REMI 2006; 6 (1): 949. ¿Protege la acidosis respiratoria en la lesión pulmonar aguda?

Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 949. Vol 6 nº 1, enero 2006
Autor: Vicente Gómez Tello

http://remi.uninet.edu/2006/01/REMI0949.htm

¿Protege la acidosis respiratoria en la lesión pulmonar aguda?

Artículo original: Kregenow DA, Rubenfeld GD, Hudson LD, Swenson ER. Hypercapnic acidosis and mortality in acute lung injury. Critical Care Medicine 2006; 34:1-7. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Se ha investigado que, en situaciones de lesión pulmonar aguda (LPA), la acidosis respiratoria ejerce efectos beneficiosos, antinflamatorios y antioxidantes, sobre la estabilidad de la membrana alveolar. No existen estudios que diferencien su contribución frente, o junto, a estrategias de limitación del volumen corriente.

Resumen: En este análisis secundario del estudio ARDSnet [1] los autores tratan de averiguar, mediante técnicas de regresión, el supuesto papel beneficioso que la acidosis hipercápnica puede haber jugado en los buenos resultados del estudio. Definiendo acidosis como pH inferior a 7,35 y pCO2 mayor de 45 mmHg el día de ingreso, la OR de mortalidad fue 0,14 (IC 95%: 0,03-0,7) en el grupo ventilado con 12 ml/kg y de 1,18 (IC 95%: 0,59-2,35) en el grupo de 6 ml/kg. Otras definiciones de acidosis establecidas por los autores también favorecen al grupo de 12 ml/Kg, pero no al de 6 ml/Kg en cuanto a beneficio sobre la mortalidad. Los autores concluyen que la acidosis respiratoria puede beneficiar a la estrategia menos favorable, pero que no añade beneficio sustancial si se emplea limitación del volumen corriente.

Comentario: Las limitaciones del estudio son obvias al tratarse de un análisis post hoc donde no es posible establecer relaciones causales sólidas al no controlarse adecuadamente variables de confusión. Es difícil saber si el manejo hemodinámico empleado, con alteraciones V/Q asociadas, o la sedación afectan a la producción de CO2 o a la generación de espacio muerto. No obstante su elegante aproximación metodológica, nos indica que la acidosis juega un papel protector más que un efecto secundario en algunos pacientes. Su posible efecto sería modular la distensión alveolar. Es difícil responder por qué el grupo de 6 ml/kg no obtuvo beneficio de una acidosis asociada. Quizá se deba a que el resultado de la hipercarbia genere en estos pacientes un conflicto entre efectos favorables y desfavorables. La aplicación en clínica de esta estrategia esta sometida a preguntas: aunque pueda ser útil, necesaria y tolerable en algunos enfermos, ¿qué nivel de acidosis es permisible?; ¿se debe instaurar independientemente de la causa?; ¿son buenos candidatos los enfermos con cardiopatía o daño neurológico?; ¿puede aumentar la asincronía con el ventilador? . No existe una respuesta fácil. Debe valorarse el riesgo individual de daño pulmonar inducido por volumen de acuerdo a los niveles de compliancia y presión meseta (inferior a 30 cmH2O). Si la compliancia nos indica que no todos los pacientes son buenos candidatos al uso de volumen corriente bajo [2], cuidémonos también de parámetros de acidosis de "aplicación universal".

Enlaces:

Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000; 342: 1301-1308. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
Kallet RH, Jasmer RM, Pittet JF, Tang JF, Campbell AR, Dicker R, Hemphill C, Luce JM. Clinical implementation of the ARDS network protocol is associated with reduced hospital mortality compared wiht historical controls. Crit Care Med 2005; 33: 925-929. [Resumen] [Artículos relacionados]

Palabras clave: Síndrome de distrés respiratorio agudo, Ventilación mecánica, Ventilación protectora, Acidosis hipercápnica, Tratamiento.