http://remi.uninet.edu/2006/01/REMIA036i.htm
Tratamiento del shock en el paciente traumatizado (niños y adultos)
Índice del artículo: [1. Introducción] [2. Detección del shock] [3. Objetivos terapéuticos] [4. Reposición de la volemia] [5. Soluciones de hemoglobina] [6. Coagulopatía traumática] [7. La hipotermia] [8. Bibliografía]
El shock hemorrágico sigue siendo la causa principal de muerte evitable en los politraumatizados adultos y niños. Entre el 15 y el 40% de las muertes traumáticas que ocurren en el hospital se deben a una hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible.
El reconocimiento precoz del shock, la reposición
rápida de la volemia y la cirugía urgente son esenciales para minimizar
la disfunción multiorgánica y la morbimortalidad. Retrasos de tan solo
2 horas en iniciar una reanimación adecuada de un paciente que ha
perdido el 40% de su volemia pueden traducirse en una incapacidad para
restaurar la perfusión tisular de forma efectiva y en un incremento de
la mortalidad a pesar de un control adecuado de la pérdida de la
volemia. Todo ello vendrá como consecuencia de la activación sistémica
de la cascada inflamatoria que se produjo tras la agresión inicial,
amplificada por los fenómenos de reperfusión. La reanimación con
fluidos intravenosos sigue siendo la medida inicial más importante, sin
embargo, no está exenta de controversias. Una reanimación excesivamente
vigorosa (mucho volumen, muy precozmente o con un flujo muy elevado)
puede provocar una diátesis hemorrágica y un empeoramiento de la
capacidad del transporte de oxígeno, probablemente en relación con la
movilización del coágulo y la dilución de factores de la coagulación.
Por lo tanto, parece prudente mantener la estabilidad hemodinámica
evitando sobrecargar al paciente con un exceso de volumen antes de
conseguir el control de la hemorragia. Por el contrario, en los casos
con un traumatismo craneoencefálico (TCE) grave asociado, la
consecución de valores supranormales de tensión arterial sistólica
(TAS) puede ser beneficiosa. En todo caso, los objetivos terapéuticos
se deben individualizar. La elección del tipo de fluido también es
motivo de controversia; por el momento, el suero salino fisiológico
sigue siendo el más apropiado en la reanimación inicial. En presencia
de hipotensión, la transfusión de sangre y la cirugía estarán indicadas
en más del 50% de los casos. Los fármacos vasopresores deberían
evitarse en las fases iniciales del shock hemorrágico, excepto en
presencia de una hipotensión profunda que suponga una amenaza inminente
para la supervivencia del paciente. En el niño menor de 6 años puede
ser difícil obtener un acceso venoso rápido, requiriéndose la inserción
de una aguja intraósea si aquel no se consigue en un tiempo razonable
[1]. La medición de la TAS por métodos no invasivos puede ser muy
inexacta en el shock, recomendándose la inserción de un catéter
intraarterial. La ausencia de respuesta a las primeras cargas de
cristaloides implica una hemorragia grave incontrolada o la existencia
de otros factores limitantes que deben descartarse inmediatamente:
neumotórax a tensión, hemotórax masivo, taponamiento cardiaco o
disfunción miocárdica. El shock hemorrágico refractario suele asociarse
con pérdidas superiores al 40% de la volemia, y constituye una
situación de emergencia que requiere cirugía urgente, infusión rápida
de cristaloides y coloides, y transfusión inmediata de 15 ml/kg de
concentrado de hematíes isogrupo, que la mayoría de los bancos de
sangre pueden entregar en 15 minutos. La transfusión de sangre O Rh–
actualmente sólo está indicada en los casos de parada
cardiorrespiratoria con actividad eléctrica sin pulso o si existe
hipotensión profunda a pesar de la expansión de volumen y la
hemoglobina es inferior a 5 g/dl. Se debe identificar y controlar
rápidamente cualquier foco de hemorragia externa o interna. Las
radiografías de tórax y pelvis y la ecografía abdominal urgentes son
muy útiles para localizar el foco de la hemorragia interna, y deben
solicitarse en todo paciente politraumatizado con signos de shock [2].
Finalmente, diferir el control de la hemorragia con la pretensión de
corregir la hipovolemia no tiene sentido y puede empeorar el pronóstico.
Las medidas propuestas por el Advanced Trauma Life Support (ATLS) Course [3] para el tratamiento del shock hemorrágico se dirigen fundamentalmente a la normalización de las constantes vitales; sin embargo, existen diferentes estudios que demuestran que estos parámetros carecen de sensibilidad suficiente para valorar la eficacia de la reanimación y para predecir el resultado final. El signo más precoz de shock en el niño es la taquicardia, que aparece con pérdidas de volemia a partir del 15%, pero es un signo inespecífico, ya que la ansiedad y el dolor también pueden ser los causantes. La tensión arterial (TA) sistólica se mantiene inicialmente normal gracias a una respuesta vasoconstrictora compensadora muy potente. La TA comienza a disminuir cuando las pérdidas de la volemia superan el 25%-30%, y lo hace abruptamente, de tal forma que el paso de hipotensión a colapso cardiovascular puede ser muy rápido.
En dos estudios realizados en pacientes con trauma y hemorragia, aquellos que presentaban una saturación en la vena cava superior (SvcO2) < 65% necesitaron más reanimación y más cirugía, independientemente de las constantes vitales [4, 5]. La saturación venosa central en la arteria pulmonar (SvO2) refleja el grado de equilibrio entre transporte y consumo de oxígeno, su rango normal se encuentra entre 65% y 75%. La disminución de la PaO2, de la concentración de hemoglobina y del volumen minuto cardiaco provocarán una disminución de la SvO2 al disminuir los aportes de oxígeno; el estrés, el dolor y la hipertermia también disminuyen la SvO2 al incrementar en exceso el consumo de oxígeno. Cuando los mecanismos de compensación han sido superados y la SvO2 sigue disminuida, aparecen la hipoxia tisular global y la acidosis láctica. Hasta un 50% de los pacientes que están siendo reanimados de un shock pueden tener sus constantes vitales normalizadas y sin embargo mantener una hipoxia tisular global “oculta”, que si no es detectada y tratada con medidas adicionales conllevará un peor pronóstico [5]. La SvcO2 es más accesible que la SvO2, que precisa la inserción de un catéter en la arteria pulmonar y mantiene un buena correlación con ella. En pacientes en shock la SvcO2 es una media de un 10% más alta que la SvO2, lo que se debe a la redistribución del flujo desde los lechos esplácnico y renal a la circulación cerebral y coronaria, implicando una disminución de la saturación en el seno coronario. Niveles de SvO2 < 60%-65% o de SvcO2 < 70% se asocian con un incremento de la mortalidad en el shock de cualquier etiología. Valores de SvcO2 < 50% son considerados críticos [5].
El exceso de bases (EB) también es un indicador de shock y un predictor fiable de la gravedad de la lesión traumática y de la mortalidad. Un EB < -5 se ha relacionado con una mortalidad del 37% en niños politraumatizados [6]. En este mismo estudio, el EB demostró ser más sensible para detectar el shock que las constantes vitales al ingreso, ya que no se detectaron diferencias significativas en la TA ni en la frecuencia cardiaca de los niños acidóticos con respecto a los que no lo estaban. La presencia al ingreso de un EB < -8 debe hacer sospechar la existencia de lesiones potencialmente mortales y de un shock descompensado. La incapacidad para corregir el déficit de bases durante las primeras 24 horas conlleva una elevada mortalidad.
Por último, la determinación de ácido láctico en sangre arterial o venosa ha demostrado ser más precoz y más predictivo que el EB [7]. Las cifras de ácido láctico superiores a 2 mmol/L o 18 mg/dl indican la presencia de shock.
La reanimación agresiva con cristaloides en la hemorragia grave producida por un traumatismo penetrante se ha asociado en algunos estudios de adultos con un peor pronóstico [8]. En estos casos, el retraso en la consecución de los objetivos terapéuticos estándar puede ser beneficioso si los pacientes van a ser intervenidos quirúrgicamente de forma precoz. La denominada “hipotensión permisiva”, que consiste en mantener una TA por debajo de los niveles normales sin comprometer excesivamente la perfusión orgánica, reduce el ritmo de sangrado, el resangrado y la hemodilución, mejorando la supervivencia en estudios animales y también en algunos realizados en adultos [9]. Este abordaje del tratamiento prehospitalario del shock hemorrágico recomienda una fluidoterapia con cristaloides en bolos de 5 ml/kg guiada por la pérdida de pulso radial o por la disminución del nivel de conciencia. Actualmente no existen evidencias claras de beneficio en el traumatismo cerrado, y tampoco en la población infantil, por lo que en presencia de signos de hipoperfusión grave o de un TCE con hipotensión, es razonable realizar una reanimación más agresiva, pero juiciosa, con cristaloides y sangre hasta la cirugía [10, 11]. La hipotensión constituye el factor pronóstico más importante en el niño politraumatizado. En el estudio de Pigula y col. [12] la presencia de hipotensión en el momento del ingreso en urgencias tuvo una frecuencia del 18% y se asoció con una mortalidad del 61% con respecto al 22% en los pacientes sin hipotensión. En el estudio de Levin y col. [13] la hipotensión se observó con mayor frecuencia en el grupo de edad inferior a 4 años, observándose también en este grupo la mortalidad más elevada. Algunos investigadores han observado que en niños con TCE grave, aquellos con hipertensión al ingreso tienen una supervivencia significativamente superior a los hipotensos [14]. Un estudio retrospectivo reciente de 172 niños (30 fallecidos) con TCE grave concluyó que el pronóstico era mucho mejor en aquellos con una TAS al ingreso inferior al percentil 75, sugiriendo que la consecución de valores supranormales de TA sistólica puede conllevar un resultado más favorable [15]. Sin embargo, este punto debe ser investigado con mayor profundidad ya que los estudios existentes, generalmente retrospectivos, arrojan resultados contradictorios.
Si existe un TCE grave asociado, la recomendación de la Trauma Brain Foundation en adultos es mantener una TA sistólica > 120 mm Hg (TA media > 90 mm Hg), objetivo que puede requerir la administración de noradrenalina. En estas circunstancias, el parámetro más útil para guiar la reanimación sería la presión de perfusión cerebral (PPC). En el niño, una PPC < 40 mm Hg se ha asociado de forma consistente con una mortalidad próxima al 100% independientemente de la edad. Los resultados mejoran si la PPC se mantiene por encima de 65 mm Hg durante las 6 primeras horas. Dado que en las primeras horas de la reanimación la mayoría de los niños no tendrán monitorizada la PIC, la TAS será el parámetro guía en la reanimación inmediata del niño traumatizado. En ausencia de estudios que delimiten claramente los límites óptimos de la TA sistólica, ésta debería mantenerse en el rango normal [16, 17].
No debe olvidarse que hasta un 40% de los niños con un TCE aislado grave pueden presentar hipotensión en ausencia de hemorragia, situación que es más frecuente en los niños menores de 5 años y que se ha relacionado con una depresión importante de la función miocárdica atribuida a una liberación masiva de catecolaminas y opioides que se produciría inmediatamente después del accidente [18]. En estos casos la hipotensión debe tratarse también con agresividad, estando indicada la monitorización hemodinámica invasiva en aquellos que no respondan a la fluidoterapia.
Los objetivos básicos generales de la reanimación en el shock hemorrágico se dirigen a la consecución de los siguientes parámetros [11, 12]:
Presión venosa central (PVC) = 8-10 mmHg
TA sistólica en el percentil 50
Diuresis > 1 ml/kg/hora
y SvcO2 > 70%.
Siguiendo las recomendaciones del ATLS [3], la reposición de líquidos intravenosos se iniciará con un bolo de 20 mL/kg de solución electrolítica: suero salino fisiológico (SSF) o Ringer lactato durante 10 a 15 min. Esta carga inicial equivale al 25% del volumen sanguíneo estimado y puede repetirse hasta tres veces antes de iniciar la transfusión de concentrados de hematíes. El suero salino hipertónico posee una probada capacidad para aumentar la TA y disminuir la presión intracraneal con la infusión de volúmenes bajos, sin embargo, estas cualidades no se tradujeron en una mejoría del grado de recuperación neurológica a largo plazo con respecto a los cristaloides isotónicos en un estudio aleatorio y doble ciego, realizado en el área metropolitana de Melbourne en pacientes adultos con hipotensión y TCE grave [19].
Los coloides restablecerán antes la hemodinámica del paciente, sin embargo no se usan inicialmente porque todos los estudios existentes hasta ahora que comparan cristaloides y coloides no encuentran ninguna ventaja en cuanto a la supervivencia [20, 21], y sí mayores riesgos de efectos secundarios. Los almidones sintéticos, la albúmina y en menor medida las gelatinas, tienen efectos indeseables sobre la hemostasia, produciendo los primeros una disminución del factor VIII-von Willebrand y un aumento de todos los tiempos de coagulación, y todos ellos una alteración de la función plaquetaria. En un ensayo clínico reciente realizado en 7.000 pacientes adultos ingresados en la UCI con diferentes patologías, la albúmina no fue superior al suero salino fisiológico y se asoció con una tendencia a una mayor mortalidad en el subgrupo de los pacientes traumatizados [22].
Los coloides pueden alternarse con cristaloides en caso de hipotensión profunda hasta iniciar la transfusión de sangre cruzada. Si se utiliza un almidon sintético, se recomienda no sobrepasar la dosis diaria de 15 mL/kg.
En algunos estudios epidemiológicos la transfusión de sangre en el shock hemorrágico traumático ha resultado ser un predictor independiente de fallo multiorgánico. La sangre almacenada en banco más de 15 días provoca leucotoxicidad y obstrucción de los capilares por disminución de la deformabilidad de la membrana de los hematíes almacenados. Otros problemas asociados con la transfusión como el riesgo de transmitir enfermedades, el tiempo que requieren las pruebas cruzadas y la oferta limitada de sangre han llevado al desarrollo de transportadores de oxígeno acelulares como las hemoglobinas polimerizadas [23]. Sin embargo, las soluciones de hemoglobina hasta ahora han defraudado las expectativas. Un ensayo clínico en fase III con DCLHb (diaspirin crosslinked Hb) realizado en pacientes traumatizados hubo de ser suspendido prematuramente al observarse en el análisis de los primeros 112 pacientes un aumento de la mortalidad a los 28 días en el grupo tratado (46% frente al 17% en el grupo control), que se atribuyó a su efecto vasopresor por inhibición del NO que provocaría un aumento del sangrado y una disminución de la perfusión por vasoconstricción excesiva [24]. En todo caso las soluciones de hemoglobina y otros transportadores de oxígeno no celulares no serán sustitutos, sino complementarios, un puente hasta disponer de sangre.
El paciente politraumatizado con una hemorragia profusa entrará en un círculo vicioso caracterizado por hemodilución, consumo de factores de la coagulación, fibrinolisis, hipotermia, acidosis, politransfusión, mayor hemodilución y finalmente fallo multiorgánico y muerte. El paciente que presenta la tríada hipotermia, acidosis y coagulopatía presenta una mortalidad muy elevada a pesar de la cirugía, por ello es muy importante minimizar la transfusión de hemoderivados en lo posible mediante un control quirúrgico muy precoz de la hemorragia. Cuando la coagulopatía se ha establecido, el recalentamiento y la reposición de factores de la coagulación son esenciales [25].
El factor VIIa recombinante (rFVIIa, NovoSeven®) que fue desarrollado para el tratamiento de pacientes con hemofilia ha conseguido detener el sangrado en series cortas de pacientes con hemorragias agudas traumáticas y de otro origen. Más del 60% de los pacientes dejan de sangrar tras la administración del producto, disminuyendo las necesidades de transfusión y mejorando la coagulopatía de cara a la cirugía. Sin embargo, cuando la coagulopatía es profunda el rFVIIa es inefectivo [26]. El rFVIIa actuaría exclusivamente en el lugar de la lesión hemorrágica uniéndose al factor tisular, activando la formación de trombina, activando las plaquetas y promoviendo la formación del coágulo. Actualmente no existe ninguna evidencia de tipo I para recomendar su uso en hemorragias agudas. Todavía se desconocen las dosis ideales y las indicaciones precisas. Recientemente se han publicado los resultados de un estudio internacional, multicéntrico, aleatorio y doble ciego que incluyó a 277 pacientes adultos con una hemorragia grave secundaria a traumatismo grave [27]. En el grupo tratado se observó una disminución significativa de las necesidades transfusionales y una tendencia a la disminución de la mortalidad y de complicaciones graves. No hubo efectos secundarios graves. En nuestro país el fármaco está aprobado únicamente para el tratamiento de la hemorragia aguda en el paciente hemofílico, en el resto de los casos se considera de “uso compasivo”. En estas condiciones, las posibles indicaciones del rFVIIa en pacientes traumatizados (no hay experiencia en niños) serían las siguientes [28]: hemorragia aguda, reversión de anticoagulantes, hemorragia cerebral traumática, coagulopatía secundaria a sepsis o fallo multiorgánico y coagulopatía congénita por deficiencia de factores. La dosis recomendada es de 90 mcg/kg, y puede repetirse a las 2 horas si no es efectiva.
Los níños, especialmente los lactantes, son más propensos que los adultos a la hipotermia por su mayor superficie corporal en relación con su masa y por un sistema termoregulador más inmaduro. En un estudio retrospectivo reciente de adultos muy amplio, la hipotermia al ingreso se asoció con un aumento de la mortalidad que fue independiente del tipo de lesión, de la gravedad, del tiempo de exposición y del volumen de fluidos infundidos; aunque todos estos factores contribuyen a la hipotermia, no fueron los responsables de sus efectos adversos, que se atribuyeron principalmente a la coagulopatía aunque sin pruebas definitivas [29]. La hipotermia ≤ 34ºC deprime la contractilidad miocárdica y enlentece las reacciones enzimáticas, altera la función plaquetaria, activa la fibrinolisis y provoca una coagulopatía que no es detectable mediante las pruebas habituales, que se realizan a 37º C [25]. Aunque hay algunos datos que apuntan hacia un posible beneficio en mantener la hipotermia en adultos jóvenes que ingresan en urgencias con un TCE grave [30], la aplicabilidad de esta medida en niños no se ha comprobado y por lo tanto se recomienda mantener una temperatura corporal normal mediante métodos convencionales: aumentar la temperatura ambiental, utilizar mantas térmicas, lámparas de luz para procedimientos que requieren una exposición corporal prolongada, calentar la mezcla gaseosa del respirador a su paso por el humidificador, infundir los fluidos y la sangre utilizados en la reanimación a temperaturas de 38-40º C, y envolver la cabeza y las extremidades con plástico.
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Álvaro Castellanos Ortega
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Enero 2006.