Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Editorial nº 57. Vol 6 nº 1, enero 2006
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

http://remi.uninet.edu/2006/01/REMIED57.htm

Tratamientos compasivos en UCI: usos y limitaciones

En una carta enviada a los lectores de REMI se describe el interesante caso de un paciente joven con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) por inhalación de disolventes que parece mejorar después de la administración de varias dosis de surfactante exógeno de origen porcino, administrado mediante fibrobroncoscopia [1]. El surfactante es un tratamiento de eficacia no probada en adultos con SDRA del adulto. El mayor estudio realizado hasta la fecha aleatorizó a más de 700 pacientes, que recibieron placebo o exosurf, un surfactante sintético administrado mediante aerosolización continua [2], sin que se encontrasen diferencias en la supervivencia a los 30 días (60% en ambos grupos), ni en distintas variables fisiológicas medidas, ni en la duración de la ventilación mecánica o la estancia en UCI. Se han discutido las razones de este resultado negativo [3], como pueden ser el tipo de surfactante empleado (en el SDRA del neonato se emplean surfactantes naturales, bovino o porcino), la dosis administrada (dosis mayores podrían ser más eficaces) y la forma de administración (la broncoscópica podría ser superior a la administración aerosolizada). En cualquier caso, la eficacia y la seguridad del medicamento no han sido establecidos, por lo que su administración no puede ser aceptada en la rutina clínica. Por otra parte, se trata de un producto de precio muy elevado, que a las dosis empleadas en algunos estudios [4] se puede considerar prohibitivo. Los autores no aportan detalles del modo en que ventilaron a su paciente, pero sabemos por otras publicaciones que el uso de volúmenes corrientes bajos (de 6 ml por kg de peso ideal) y la limitación de la presión meseta (a menos de 30 cm H2O) son poco utilizadas, a pesar de ser las únicas medidas de eficacia probada, que han mostrado reducir la mortalidad del SDRA del adulto [5, 6]. En UCI de todo el mundo se da la circunstancia de que se infrautilizan medidas de eficacia demostrada como la ventilación protectora, mientras que se emplean otras de eficacia y seguridad inciertas si no abiertamente ineficaces, como las dosis altas de corticoides [7].

Más allá de la oportunidad del tratamiento empleado, el caso que nos ocupa tiene interés porque ejemplifica una situación que se presenta con frecuencia en las Unidades de Cuidados Intensivos: la del paciente en situación de extrema gravedad en quien los tratamientos considerados estándares parecen estar fallando y que parece abocado al fallecimiento. En estas circunstancias tan desfavorables, tanto el médico como los familiares se niegan a aceptar lo que parece inevitable, y surge la pregunta: ¿se puede hacer algo más?. En la cultura actual no aceptamos la muerte, que es percibida como un fracaso, o un error, tanto por el profesional como por el paciente y sus allegados: "si se muere, es que algo han estado haciendo mal". Se plantea entonces la introducción de medidas terapéuticas de eficacia y seguridad no demostradas, quizá como prueba de que se está haciendo todo lo posible, y más aún: el tratamiento "compasivo". Dentro de esta modalidad terapéutica se incluyen tanto los fármacos no comercializados como los comercializados con una indicación distinta a la de la enfermedad para la que se van a emplear. En muchos casos se trata de medicamentos de precio muy elevado, de eficacia cuestionable, con riesgos potenciales no despreciables, con los que existe muy escasa experiencia, aplicados de forma arbitraria (¿por qué se propone el tratamiento compasivo en unos casos sí y en otros muy similares no?), y que nos pueden introducir en una espiral de irracionalidad, de huída hacia delante, hasta cruzar la frontera invisible de la futilidad y el encarnizamiento terapéutico. El tratamiento "compasivo" se puede convertir así, paradójicamente, en el paradigma de la deshumanización y la falta de compasión de la medicina actual.

No está del todo clara la delimitación, ni legal ni práctica, entre el tratamiento "compasivo", que requiere consentimiento escrito expreso del paciente o sus representantes legales además de la cumplimentación de formularios justificando la prescripción, y el uso rutinario de tratamientos de eficacia y seguridad no demostradas que forman parte de nuestro arsenal terapéutico habitual. No hay más que echar un vistazo a la biblioteca Cochrane para comprobar cómo la gran mayoría de las intervenciones terapéuticas que se emplean en la actualidad se basan en muy escasa evidencia de su efectividad. La diferencia entre el tratamiento compasivo y el tratamiento habitual radica más bien en la intención con que se indica y las circunstancias en las que se plantea: el tratamiento "compasivo" es el que se aplica cuando las medidas consideradas estándar han fallado, y cuando el pronóstico es de un inevitable desenlace fatal.

Por la propia naturaleza del enfermo crítico, las circunstancias para plantear tratamientos compasivos se dan a menudo en nuestras unidades: ese 30 a 50% de enfermos con sepsis grave o con SDRA que ingresan en UCI y que van a morir, por poner dos de los ejemplos más frecuentes. Aunque no hay recetas mágicas, se puede proponer un esquema de actuación, que podría ser aplicable en muchos casos:

  1. Aclarar cuáles son las razones reales y concretas que pueden conducir al fallecimiento de los pacientes. Por poner un ejemplo bien conocido y aplicable al caso que nos ha servido de ejemplo, los pacientes con SDRA no mueren habitualmente de hipoxemia, sino de disfunción multiorgánica, lo que argüiría en principio en contra de elegir un tratamiento compasivo dirigido a mejorar la función respiratoria, como pueda ser el uso de surfactante.

  2. Valorar la reversibilidad de la situación, evitando el uso de tratamientos compasivos en situaciones ya sin marcha atrás. Ello se plantea, por ejemplo, en el paciente con hemorragia traumática incoercible, en que se pueden emplear dosis masivas (a precios altísimos) de factor VII activado antes de firmar el certificado de defunción. Un planteamiento similar podría aplicarse a terapias tales como la fibrinolisis en el paro cardiaco.

  3. Evaluar las posibilidades de recuperación en situaciones de disfunción multiorgánica mantenida, en la línea del estudio recientemente publicado por el grupo de trabajo de bioética de la SEMICYUC [8].

  4. Tener en cuenta el papel que juegan las distintas comorbilidades de nuestros pacientes, que marcan en muchos casos el pronóstico a medio y largo plazo; cuando el desenlace esperado no puede ser la curación, se hace más cuestionable cualquier tratamiento compasivo.

Y los dos aspectos a mi juicio más importantes:

5) Administrar a todos los enfermos los cuidados estándar, y eso se traduce en el uso y cumplimiento de protocolos y vías clínicas que incluyan las medidas terapéuticas de eficacia y seguridad demostradas. El tratamiento compasivo no tiene sentido si antes no se ha hecho lo mejor para el enfermo, y esto significa, simple y llanamente, que lo hayamos tratado de acuerdo a lo que la evidencia científica recomienda en las pautas de actuación clínica, plasmado en protocolos asistenciales. Es la receta que proponía un comentario reciente de REMI: "Cómo salvar las vidas de nuestros pacientes" [9].

6) Y por último, mantener un registro de la eficacia y seguridad de los tratamientos compasivos empleados. Otras especialidades como la Oncología, con una problemática análoga a la nuestra (enfermos incurables con el tratamiento estándar), han creado una cultura de guardar registro y compartir las experiencias con el uso de tratamientos compasivos. Si no está en nuestras manos llevar a cabo un ensayo clínico aleatorizado sobre la eficacia del factor VII activado en la hemorragia traumática incoercible o de los corticoides en el SDRA, sí podemos delimitar unos criterios para decidir en qué casos y bajo qué circunstancias se podría plantear un tratamiento compasivo y crear un registro en el que se incluyan los pacientes así tratados por nosotros y por nuestros colegas en otros hospitales, lo que nos permitirá ganar experiencia y conocimiento en estas formas de terapia "experimentales". Porque el tratamiento compasivo debe considerarse una forma de terapia experimental. Se pueden plantear estudios experimentales con diseños alternativos al del ensayo clínico "clásico", que pueden resultar más convenientes cuando lo que se plantea es probar alternativas terapéuticas nuevas en circunstancias excepcionales, en que las preferencias tanto del médico como del paciente se decantan por una opción terapéutica no probada, como ocurre con los tratamientos compasivos; mencionaremos aquí brevemente dos de ellos:

  1. La distribución de la intervención según el riesgo del sujeto [10]. Se trata de un ensayo clínico en que el tratamiento se distribuye de forma no aleatorizada ni ciega, según el riesgo del paciente. Los pacientes graves recibirían el tratamiento experimental, mientras que los menos graves recibirían el tratamiento estándar; si un paciente del grupo control (los menos graves) empeora, recibiría el tratamiento experimental, destinado a los más graves. Este modelo se ha empleado en pacientes con cáncer de mama avanzado y trasplante de médula ósea, y en pacientes con SIDA.

  2. Los ensayos aleatorizados con una fase placebo [11]. En ellos, todos los sujetos reciben el tratamiento experimental, pero se aleatoriza el momento en que se inicia dicho tratamiento. Mientras un grupo lo inicia inmediatamente (al cumplirse unos criterios predefinidos), el grupo control lo empieza más tarde, y hasta entonces recibe solo el tratamiento estándar (o placebo). La hipótesis de estudio es si iniciar el tratamiento más precozmente supone una mejor respuesta al mismo.

En definitiva, el tratamiento compasivo es, ante todo, una experiencia humana, pero debemos huir de lo que comporta de irracional y fútil, y reconducirlo dentro de un proceso asistencial de calidad y excelencia, y hacer de él también una experiencia provechosa y enriquecedora en lo científico.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2006.

Enlaces:

  1. Díaz H, Véliz M. Surfactante exógeno para el tratamiento del SDRA. [REMI 2006; 6 (2): C1]

  2. Anzueto A, Baughman RP, Guntupalli KK, Weg JG, Wiedemann HP, Raventos AA, Lemaire F, Long W, Zaccardelli DS, Pattishall EN. Aerosolized surfactant in adults with sepsis-induced acute respiratory distress syndrome. Exosurf Acute Respiratory Distress Syndrome Sepsis Study Group. N Engl J Med 1996; 334: 1417-1421. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

  3. Anzueto A. Exogenous surfactant in acute respiratory distress syndrome: more is better. Eur Respir J 2002; 19: 787-789. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

  4. Walmrath D, Grimminger F, Pappert D, Knothe C, Obertacke U, Benzing A, Gunther A, Schmehl T, Leuchte H, Seeger W. Bronchoscopic administration of bovine natural surfactant in ARDS and septic shock: impact on gas exchange and haemodynamics. Eur Respir J 2002; 19: 805-810. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

  5. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000; 342: 1301-1308. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

  6. Kallet RH, Jasmer RM, Pittet JF, Tang JF, Campbell AR, Dicker R, Hemphill C, Luce JM. Clinical implementation of the ARDS network protocol is associated with reduced hospital mortality compared wiht historical controls. Crit Care Med 2005; 33: 925-929. [Resumen] [Artículos relacionados]

  7. Pronovost PJ, Rinke ML, Emery K, Dennison C, Blackledge C, Berenholtz SM. Interventions to reduce mortality among patients treated in Intensive Care Units. J Crit Care 2004; 19: 158-164. [Resumen] [Artículos relacionados Medline]

  8. Cabré L, Mancebo J, Solsona JF, Saura P, Gich I, Blanch L, Carrasco G, Martín MC; and the Bioethics Working Group of the SEMICYUC. Multicenter study of the multiple organ dysfunction syndrome in intensive care units: the usefulness of Sequential Organ Failure Assessment scores in decision making. Intensive Care Med 2005; 31: 927-933. [Resumen] [Artículos relacionados]

  9. Palencia E. Cómo salvar las vidas de nuestros pacientes. [REMI 2004; 4 (11): 801]

  10. Delgado M, Llorca J, Doménech JM. Metodología de la investigación en ciencias de la salud: Estudios experimentales. Barcelona: Ed. Signo, 2006.

  11. Feldman B, Wang E, Willan A, Szalai JP. The randomized placebo-phase design for clinical trials. J Clin Epidemiol 2001; 54: 550-557. [Resumen] [Artículos relacionados]

Palabras clave: Tratamiento compasivo, Tratamientos experimentales, Futilidad, Encarnizamiento terapéutico.