Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 965. Vol 6 nº 3, marzo 2006
Autor: Ramón Díaz-Alersi

http://remi.uninet.edu/2006/02/REMI0965.htm

¿Es mejor la angioplastia facilitada que la primaria? (estudio ASSENT-4 PCI)

Artículo original: Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet 2006; 367: 569-578. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Cada vez hay más evidencia de que la angioplastia primaria es el mejor tratamiento para el IAM con elevación del ST. Sin embargo, su eficacia es tiempo dependiente. Por ello y dado que muchos hospitales no tienen capacidad para realizarla y es preciso un traslado secundario del paciente, se han ideado estrategias que sirvan de tratamiento puente y que al mismo tiempo mejoren los resultados. La principal es la angioplastia facilitada farmacológicamente. Los fármacos utilizados pueden ser inhibidores de la GP IIb/IIIa, fibrinolíticos a dosis completa o a media dosis o una combinación de ambos. La teoría que sustenta esta estrategia es que la angioplastia resulta más eficaz cuando se realiza sobre un vaso abierto. El objetivo de este estudio es aclarar si este tratamiento es mejor que la angioplastia simple realizada en un tiempo semejante.

Resumen: Se trata de un ensayo aleatorizado en pacientes con un IAM con elevación del ST de menos de 6 horas de evolución y en los que el retraso hasta la angioplastia se calculaba entre una y tres horas. Estos pacientes fueron asignados a angioplastia estándar (838) o precedida de una dosis completa de tenecteplasa (829). Todos los pacientes recibieron un bolo de heparina no fraccionada, pero no infusión o HBPM. El desenlace principal fue el combinado de muerte, insuficiencia cardiaca congestiva o shock en los primeros 90 días. Se había planeado reclutar 4.000 pacientes, pero el reclutamiento fue interrumpido a causa de una mayor mortalidad en el grupo de la angioplastia facilitada (el 6%, 43 de 664, contra  el 3%, 22 de  656, P = 0,0105). El tiempo medio tenecteplasa - balón fue de 104 minutos. El desenlace principal se alcanzó en el 19% del grupo asignado a angioplastia facilitada y en el 13% del grupo de angioplastia convencional. (RR: 1,39; IC 95%: 1,11-1,74; P = 0,0045). La frecuencia de ictus también fue mayor (1,8% contra 0%, P < 0,0001). También fueron más frecuentes los reinfartos y la necesidad de revascularización.

Comentario: Aunque realizar una angioplastia sobre un vaso abierto es más fácil y produce mejores resultados que realizarla sobre uno obstruido, este estudio echa por tierra la hipótesis de que la apertura farmacológica es tan eficaz como la espontánea. Algunos datos pueden explicar esto, como la igualdad con que se alcanza un flujo TIMI 3 en los dos grupos a pesar de que se partía de peores grados TIMI en la angioplastia simple. Además, la facilitación puede tener  efectos deletéreos, como la trasformación hemorrágica del infarto, facilitando la ruptura de la pared miocárdica. Las limitaciones principales de este estudio derivan de no ser a doble ciego y de la falta de uso de otros antiagregantes distintos a la aspirina antes del procedimiento.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2006.

Enlaces:

Palabras clave: Infarto agudo de miocardio con ST elevado, Angioplastia primaria, Angioplastia facilitada, Tenecteplasa, Tratamiento.