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La importancia de seguir las guías de práctica
clínica en la neumonía grave adquirida en la comunidad
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Artículo Original: Bodi
M, Rodriguez A, Sole-Violan J, Gilavert MC, Garnacho J, Blanquer J, Jimenez
J, de la Torre MV, Sirvent JM, Almirall J, Doblas A, Badia JR, Garcia F,
Mendia A, Jorda R, Bobillo F, Valles J, Broch MJ, Carrasco N, Herranz MA,
Rello J; Community-Acquired Pneumonia Intensive Care Units (CAPUCI) Study
Investigators. Antibiotic prescription for community-acquired pneumonia in
the intensive care unit: impact of adherence to Infectious Diseases Society
of America guidelines on survival. Clin Infect Dis 2005; 41: 1709-1716. [Resumen]
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Introducción: La neumonía adquirida en la
comunidad (NAC) es una causa frecuente de ingreso en UCI. Las infecciones
respiratorias son la causa más frecuente de sepsis grave. Diversas
sociedades científicas han desarrollado guías de práctica clínica (GPC) con
recomendaciones acerca del tratamiento antibiótico empírico de las NAC.
Entre ellas, las más conocidas son las de la IDSA. Las GPC se basan en la evidencia
científica existente, pero es importante conocer los resultados de su
aplicación.
Resumen: Se llevó a cabo un estudio multicéntrico
prospectivo a lo largo de 15 meses en 33 UCI españolas, en el que se
incluyeron todos los pacientes que ingresaron por NAC grave, a fin de
descubrir los principales factores predictivos de mortalidad en UCI. Hubo
529 pacientes, con una edad media de 59,9 años (DE 16,1) y una puntuación
APACHE-II de 18,9 (DE 7,4). La mortalidad en UCI fue del 27,9%. El
seguimiento de las GPC de la IDSA fue del 57,8%. Mediante análisis multivariante se
encontraron cuatro variables asociadas a la mortalidad en UCI: la edad, la
puntuación APACHE-II, la inmunodeficiencia y la no adherencia a las GPC de la IDSA.
Únicamente hubo 20 casos de neumonía por P. aeruginosa, de los que el
75% recibieron un tratamiento antibiótico incorrecto, incluyendo 8 de 15
casos en que se siguieron las GPC. Los factores de riesgo de
tener una infección por P. aeruginosa al ingreso fueron padecer EPOC,
tumores malignos, antibioterapia previa y datos radiológicos de extensión
rápida del infiltrado.
Comentario: De los cuatro factores predictivos de
mortalidad encontrados por los autores, el único modificable fue la no
adherencia a las pautas de tratamiento antibiótico recomendadas en las guías
de práctica clínica de la IDSA, que se asoció a un aumento de la mortalidad
del 24,2% al 33,2%. Por desgracia, los autores eligen como desenlace
principal del estudio la mortalidad en UCI, en lugar de la mortalidad
hospitalaria, decisión que limita la relevancia del estudio. Más importante,
el diseño del estudio impide concluir sobre la relación de causalidad entre
la (no) adherencia a las guías y la mortalidad, ya que no se realizó ningún
análisis de propensión, y los casos en que no se siguieron las guías
diferían de aquéllos en que sí se siguieron en varios factores con
influencia pronóstica (los enfermos en que no se siguieron las guías tenían
más inmunodeficiencias, habían recibido antibioterapia previa con mayor
frecuencia y recibieron ventilación mecánica más a menudo). En este sentido,
es de destacar que la proporción de tratamientos antibióticos inadecuados no
difirió entre los que siguieron o no siguieron las guías de la IDSA. Por
último, en un estudio de esta naturaleza parece necesario presentar los
datos por centros hospitalarios, pues es muy posible que este factor tenga
influencia tanto en el seguimiento de las guías como en la mortalidad, por
lo que es una importante variable confusora a tener en cuenta.
Enlaces:
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo
2006.
Palabras clave:
Neumonía grave adquirida en la comunidad, Pseudomonas
aeruginosa, Guías de práctica
clínica, Cuidados Intensivos, Pronóstico, Tratamiento.
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