http://remi.uninet.edu/2006/03/REMIA041.htm

Manos a la obra: reducir la mortalidad de la sepsis grave
[Revisión]

La campaña sobrevivir a la sepsis [1] ha entrado en su tercera y última fase, en la que se trabaja para introducir en la práctica clínica las medidas terapéuticas plasmadas en las guías para la sepsis grave y el shock séptico [2]. Con su implantación se espera poder reducir la mortalidad de la sepsis grave en un 25% para el año 2009 [3].

Si estimamos una incidencia en nuestro país de 100 casos nuevos de sepsis grave que acuden al hospital por cada 100.000 habitantes y año, y una mortalidad para dichos pacientes del 30% [4], esto supondría salvar cada año en España casi 4.000 vidas (tabla I), más de las que se pierden en accidentes de tráfico. Esta cifra probablemente sea una infraestimación, pues tiene en cuenta solo la incidencia de sepsis grave como motivo de ingreso hospitalario, cuando hasta el 50% de los episodios de sepsis grave se producen en el hospital.

El objetivo de salvar un número tan importante de vidas es ambicioso, pero alcanzable, ya que disponemos de varios tratamientos de elevada eficacia. Así, por ejemplo, en el estudio de Rivers [5], la resucitación precoz guiada por objetivos (RPGO) aplicado a pacientes con shock séptico o cifras de lactato superiores a 4 mmol/L redujo la mortalidad desde el 47% hasta el 31%, una reducción del 16%, lo que supone un NNT de 6 y una reducción relativa de la mortalidad del 33%, superior al 25% que se propone la campaña sobrevivir a la sepsis. En la tabla II se muestra la eficacia de otras medidas terapéuticas, en todos los casos elevada, lo que permite aspirar a conseguir importantes reducciones en la mortalidad con su aplicación conjunta.

La campaña sobrevivir a la sepsis ha propuesto la adopción de dos paquetes de medidas, uno para aplicar en las seis primeras horas (tabla III) y otro para aplicar en las primeras 24 horas (tabla IV), que incluyen las principales intervenciones consideradas clave para reducir la mortalidad de la sepsis grave. Los paquetes de medidas son herramientas que se han demostrado útiles para trasladar la evidencia científica a la práctica clínica.

Esta es la teoría, basada en la eficacia demostrada en ensayos clínicos. ¿Puede esta eficacia traducirse a efectividad, esto es, trasladarse desde el ambiente exquisítamente controlado del ensayo clínico hasta la práctica diaria en nuestros hospitales, donde actuamos a menudo con escasez de medios y con sobrecarga asistencial?.

Recientemente han aparecido varios artículos que sugieren que la respuesta a esta pregunta es afirmativa. Vamos a comentarlos brevemente.

Gao y col. [9] estudiaron en dos hospitales ingleses en qué medida se cumplían los dos paquetes de medidas para el tratamiento de la sepsis grave, y la mortalidad de dichos pacientes según el grado de cumplimiento. Los paquetes tenían algunas diferencias con respecto a los propuestos por la campaña sobrevivir a la sepsis. Se incluyeron 101 pacientes, médicos (55%) y quirúrgicos (45%) con sepsis grave o shock séptico, procedentes de planta (89%) o urgencias (11%); los dos focos más frecuentes de infección fueron el tórax (50%) y el abdomen (22%). La mortalidad hospitalaria global fue del 36%. Ingresaron en UCI el 71%, y la mortalidad de este subgrupo fue del 39%. En el 52% de los casos se cumplió en su totalidad el paquete de medidas para las primeras 6 horas, y su mortalidad hospitalaria fue del 23%, mientras que en el 48% de los casos en que no se cumplieron en su totalidad la mortalidad fue del 52%, más del doble (RR 2,12; IC 95%: 1,20-3,76; p = 0,01) (tabla V). El paquete de medidas para las primeras 24 horas solo se cumplió en el 30% de los pacientes, y en ellos la mortalidad hospitalaria fue del 29%; mientras que en los casos en que no se cumplió en su totalidad la mortalidad fue del 50%; esta diferencia no alcanzó significación estadística (RR 1,76; IC 95%: 0,84-3,64; p = 0,16). La edad y la gravedad de la sepsis fueron similares entre los cumplidores y los no cumplidores. Los resultados sugieren que el cumplimiento de los paquetes de medidas puede tener un gran impacto sobre la mortalidad de la sepsis grave en la práctica clínica real; aunque los dos grupos (cumplidores y no cumplidores) fueron de gravedad similar, la ausencia de análisis multivariante impide conocer las razones del no cumplimiento, y achacar las diferencias de mortalidad exclusivamente a la adhesión o no a las guías de práctica clínica.

Trzeciak y col. [10] evaluaron el impacto de la implantación en un servicio de urgencias de un protocolo de resucitación para la sepsis grave y el shock séptico basado en la RGPO de Rivers [5]. En el 91% de los casos se cumplió dicho protocolo en todos sus aspectos, empleándose los siguientes tiempos en cumplirlos (medianas): inserción de catéter venoso central: 1,5 horas; consecución del objetivo de presión venosa central: 6 horas; consecución del objetivo de presión arterial: 4 horas; primera medición de la ScO2: 2 horas; consecución del objetivo de ScO2; 5 horas. Comparados con un grupo de controles históricos, los tratados mediante el protocolo recibieron más volumen en las primeras seis horas (5,7 frente a 3,5 litros), mientras que el volumen recibido tardíamente (en las primeras 24 horas de UCI) fue mayor entre los controles históricos (5,5 frente a 2,7 litros); los pacientes tratados con el protocolo requirieron con mucha menos frecuencia cateterización de arteria pulmonar durante su estancia en UCI (9% frente a 44%); estos datos indican claramente que la resucitación fue más adecuada (precoz e intensa) con el protocolo, y menos eficiente en los controles históricos. La mortalidad hospitalaria fue del 44% entre los controles históricos, y del 18% entre los tratados con el protocolo; esta diferencia supone una reducción de la mortalidad del 59%, aunque no alcanzó significación estadística debido al escaso número de casos incluidos. Los autores destacan que para la puesta en práctica del protocolo no necesitaron un aumento de plantilla ni cambios importantes de equipamiento, y consideraron esencial para su éxito la colaboración entre los servicios de urgencias y cuidados intensivos. Los costes estimados de la hospitalización fueron inferiores con el protocolo que con los controles históricos. De esta manera, la RGPO no solo es un tratamiento eficaz en el medio experimental, sino que también puede ser una forma de terapia efectiva y eficiente en la práctica clínica diaria.

Shapiro y col. [11] compararon un grupo de controles históricos con shock séptico con los tratados mediante el protocolo MUST ("multiple urgent sepsis therapies"), basado en los paquetes de medidas para la sepsis. Se puede encontrar amplia información sobre dicho protocolo en http://www.mustprotocol.org. Los pacientes tratados siguiendo el protocolo recibieron más volumen (4 L frente a 2,5 L de cristaloides en las primeras seis horas, p < 0,001), recibieron el tratamiento antibiótico más pronto (90 frente a 120 minutos, p< 0,01), una cobertura antibiótica adecuada con mayor frecuencia (97% frente a 88%, p< 0,05), más vasopresores en las primeras seis horas (80% frente a 45%, p< 0,001), y un control más estricto de las glucemias (glucosa matinal media 123 frente a 140 mg/dl, p< 0,001). En las primeras 24 horas recibieron más dobutamina (14% frente a 4%) y más transfusión (30% frente a 18%), aunque las diferencias no alcanzaron significación estadística. La mortalidad fue del 20,3% en los tratados con el protocolo y del 29,4% en los controles históricos (RRR 31%; p= 0,3) (tabla VII). El estudio demuestra que es factible implantar un protocolo que incluye todas las medidas recomendadas por la campaña sobrevivir a la sepsis, sin necesidad de aumentar la plantilla ni realizar reformas estructurales.

Kortgen y col. [12] pusieron en marcha en una UCI de 10 camas un protocolo ("Standard Operating Procedure", SOP) para pacientes con shock séptico basado en la RGPO, el control estricto de glucemias, y el uso de hidrocortisona y proteína C activada, y compararon los pacientes tratados de esa manera con un grupo de controles históricos. Con el protocolo SOP aumentó el uso de dobutamina, insulina, hidrocortisona y proteína C activada, sin que aumentara significativamente el volumen de resucitación ni la proporción de pacientes tratados con transfusión de hematíes. A pesar de que los pacientes tratados con el SOP tenían mayor gravedad, presentaron una más rápida resolución de la disfunción de órganos. La mortalidad descendió desde el 53% en el grupo control hasta el 27% en el grupo SOP (RR 0,49; IC 95%: 0,25-0,99; p< 0,05) (tabla VIII). Los autores realizaron análisis multivariante, y, después de ajustar por distintas variables, incluida la puntuación APACHE-II, la edad, los niveles de lactato y otros factores con importancia pronóstica conocida, encontraron que el uso del SOP tuvo una fuerte asociación independiente con la supervivencia de los pacientes.

Conclusiones:

Los estudios muestran que la implantación de protocolos basados en las guías de práctica clínica para la sepsis grave y el shock séptico es posible, y que con ellos se consiguen cambios en la práctica clínica que resultan en una mejora evidente de la calidad asistencial. Estos cambios se han traducido en una reducción de la mortalidad de la sepsis grave y el shock séptico de una magnitud superior a la que la campaña sobrevivir a la sepsis pretende conseguir (tabla IX). Los estudios aquí presentados se han llevado a cabo en hospitales reales, fuera del contexto de un ensayo clínico, con pacientes no seleccionados; la implantación de los protocolos se ha adaptado a las circunstancias concretas de cada centro hospitalario, y, por los datos que aportan las publicaciones, no ha supuesto un aumento de los costes ni ha requerido un aumento de plantillas ni la adopción de costosos equipamientos o de cambios estructurales significativos.

La utilidad de la implantación de unas guías de práctica clínica no se pueda analizar mediante la realización de un ensayo clínico; la demostración de su efectividad vendrá dada más bien por estudios similares a los aquí comentados, que, aunque presentan algunas limitaciones metodológicas, suponen una clara demostración de la aplicación exitosa de la evidencia científica en el campo de la sepsis. Probablemente se echa en falta la realización de gráficos de control, herramientas básicas en el control estadístico de procesos, que permiten valorar en el tiempo los cambios habidos tanto en los procesos como en los resultados [13].

Por supuesto, existe la posibilidad de que haya un sesgo de publicación, esto es, que solo se publiquen las experiencias en que se consiguen resultados positivos, y que cuando los resultados no sean los esperados el investigador renuncie a su publicación. Pero de todos modos, los estudios publicados marcan el camino a seguir: ya tenemos a quien parecernos.

Los anteriores estudios asumen que las recomendaciones plasmadas en las guías de práctica clínica son el estándar actual para el tratamiento de la sepsis grave, y las ponen en práctica. De esta manera, consiguen salvar las vidas de sus enfermos. No cabe duda de que la evidencia científica existente en la actualidad es mejorable, que las recomendaciones se irán modificando a la luz de los nuevos conocimientos que surjan, pero esto no es razón para permanecer inactivos. Pronovost [14] señaló que la mayor oportunidad de mejorar el pronóstico de nuestros pacientes en los próximos 25 años no va a venir probablemente del descubrimiento de nuevas terapias, sino del uso más efectivo de las ya existentes. En palabras de Rivers [15], "algunos buscan excusas académicas para no cambiar nada y mantener el status quo, en vez de cambiar sus prácticas para mejorar los resultados"; y "demasiado a menudo, los escrúpulos científicos y la espera del ensayo clínico perfecto suponen una excusa conveniente" para quedarse de brazos cruzados. En vez de tener esa actitud, pongamos manos a la obra con las herramientas de que disponemos hoy.

Bibliografía:

1. Surviving Sepsis Campaign. http://www.survivingsepsis.org/

2. Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873. [PDF 643 Kb]. Intensive Care Med 2004; 30: 536-555. [PDF 273 Kb] [Resumen] [Artículos relacionados]

3. http://www.ihi.org/ihi/topics/criticalcare/sepsis

4. Palencia E. Epidemiología de la sepsis. [REMI 2004; 4 (7): 1B]

5. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [Resumen] [Artículos relacionados]

6. Dhainaut JF, Laterre PF, Janes JM, et al. Drotrecogin alfa (activated) in the treatment of severe sepsis patients with multiple organ dysfunction: data from the PROWESS trial. Intensive Care Med 2003; 29: 894-903. [Resumen] [Artículos relacionados]

7. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2004; 329: 480-488. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF 126 Kb] [HTML]

8. Harbarth S, Garbino J, Pugin J, Romand JA, Lew D, Pittet D. Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis. Am J Med 2003; 115: 529-535. [Resumen] [Artículos relacionados]

9. Gao F, Melody T, Daniels DF, Giles S, Fox S. The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study. Crit Care 2005; 9: 764-770. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

10. Trzeciak S, Dellinger RP, Abate NL, Cowan RM, Stauss M, Kilgannon JH, Zanotti S, Parrillo JE. Translating research to clinical practice. A 1-year experience with implementing early goal-directed therapy for septic shock in the emergency department. Chest 2006; 129: 225-232. [Resumen] [Artículos relacionados]

11. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, Lahey D, Ngo L, Buras J, Wolfe RE, Weiss JW, Lisbon A. Implementation and outcomes of the multiple urgent sepsis therapies (MUST) protocol. Crit Care Med 2006; 34 (en prensa) [Resumen] [Artículos relacionados]

12. Kortgen A, Niederprum P, Bauer M.. Implementation of an evidence-based “standard operating procedure” and outcome in septic shock. Crit Care Med 2006; 34 (en prensa) [Resumen] [Artículos relacionados]

13. Carey RG. Before and After Measures. En: "Improving health care with control charts. Basic and advanced methods and case studies". ASQ Quality Press, Milwaukee, Wiskonsin, 2003.

14. Pronovost PJ, Nolan T, Zeger S, Miller M, Rubin H. How can clinicians measure safety and quality in acute care?. Lancet 2004; 363: 1061-1067. [Resumen] [Artículos relacionados]

15. Rivers EP. Early Goal-Directed Therapy in severe sepsis and septic shock. Converting science to reality. Chest 2006; 129: 217-218. [PubMed] [Artículos relacionados]

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2006.

Palabras clave: Sepsis grave, Shock séptico, Lactato, Hipoperfusión, Campaña sobrevivir a la sepsis, Mortalidad, Tratamiento.