http://remi.uninet.edu/2006/04/REMIA043-1.htm

ISICEM 2006, primera parte: corticoides en el shock séptico

Charles L. Sprung presentó los primeros resultados del estudio CORTICUS, ensayo clínico aleatorizado y doble ciego controlado con placebo, cuyo objetivo es evaluar si la hidrocortisona reduce la mortalidad en pacientes con shock séptico. Sus resultados principales no se darán a conocer hasta el próximo congreso europeo de Medicina Intensiva, que se celebrará en septiembre en Barcelona. Ya se ha completado el reclutamiento, aunque aún no se dispone de la totalidad de los datos para el análisis definitivo; en la actualidad se ha realizado un análisis preliminar con 484 pacientes de los 500 que se espera recibir.

Se incluyeron en el CORTICUS los pacientes que presentaban evidencia clínica de infección en las 72 horas previas y shock séptico (hipotensión y disfunción de órganos). Los pacientes recibieron hidrocortisona 50 mg iv cada 6 horas durante 5 días, cada 12 horas durante 3 días más y cada 24 horas durante tres días más (en total 11 días), o una pauta idéntica de placebo.

Hasta ahora el principal estudio que ha evaluado la eficacia de la hidrocortisona (asociada a fludrocortisona) en el shock séptico ha sido el de Annane y col. [1], que encontró que los corticoides redujeron la mortalidad y la dependencia de fármacos vasoactivos en los pacientes con shock séptico que presentaban una respuesta alterada a la prueba de ACTH, indicativa de insuficiencia suprarrenal relativa. Los pacientes incluidos en este estudio debían permanecer hipotensos durante al menos una hora, a pesar de una adecuada resucitación con líquidos y el empleo de fármacos vasopresores, y tuvieron una elevada mortalidad global, del 58%.

Una comparación preliminar del CORTICUS con el estudio de Annane revela que existen diferencias importantes en las poblaciones de pacientes incluidas en ambos estudios. Los pacientes del estudio de Annane debían estar con presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg durante más de 1 hora a pesar del tratamiento con vasopresores, mientras que los del CORTICUS debían recibir vasopresores durante al menos 1 hora sin necesariamente permanecer hipotensos, por lo que en el CORTICUS se incluyeron pacientes de menor gravedad. En el estudio de Annane predominaban los pacientes médicos (el 60%), y en el CORTICUS los quirúrgicos (65%). El foco de infección también difirió, siendo el pulmón menos frecuente (30% frente a 44%) y el abdomen más frecuente (36% frente a 16%) en el CORTICUS que en el estudio de Annane.

En el estudio de Annane el 77% (229/299) de los pacientes no respondieron a la prueba de ACTH, en el CORTICUS no respondieron el 45% (123/276). La mortalidad global en el estudio de Annane fue del 58% (173/299), en el CORTICUS del 32,4% (162/501). En el estudio de Annane la mortalidad entre los que recibieron corticoides fue del 55% (82/150) y del 61% (91/149) en los que recibieron placebo. La comparación de hidrocortisona con placebo en el CORTICUS no se ha dado a conocer, aunque presumiblemente no alcanzará significación estadística.

Si estas previsiones se confirman, la indicación de hidrocortisona quedaría restringida a los casos más graves de shock séptico, que son aquéllos que permanecen hipotensos a pesar del inicio del tratamiento con fármacos vasoactivos. Queda por determinar la importancia de los resultados de la prueba de ACTH y de la adición de fludrocortisona al tratamiento.

El estudio CORTICUS ha constatado la variabilidad de los resultados de la determinación de cortisol en los distintos laboratorios; en el 21% de los casos, el laboratorio local clasificó a los pacientes de forma distinta al laboratorio central como respondedores o no respondedores.

El CORTICUS probablemente contribuya a clarificar algunos aspectos del tratamiento con hidrocortisona en el shock séptico, y puede ayudar a definir qué pacientes es más probable que se puedan beneficiar o no de dicho tratamiento. Sin embargo, no parece que se vaya a convertir en el estudio confirmatorio de los resultados sugeridos por el estudio de Annane, que no se puede considerar un estudio definitivo [2].

Enlaces:

1. Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. Effects of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288: 862-871. [Resumen]

2. Palencia E. Dosis sustitutivas de corticoides en el shock séptico. [REMI 2002; 2 (8): 437]

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2006.

Palabras clave: Shock séptico, Insuficiencia suprarrenal relativa, Hidrocortisona, Mortalidad, Tratamiento.

2.- ¿Hay que añadir fludrocortisona a la hidrocortisona en el shock séptico?

Annane presentó en el ISICEM 2006 datos que apoyan el uso simultáneo de fludrocortisona asociada a la hidrocortisona en el shock séptico. El 80% de los pacientes con shock séptico tienen niveles inadecuadamente bajos de aldosterona. El déficit de mineralocorticoides no puede predecirse por la presencia de déficit de cortisol, y se asocia a un mal pronóstico. En un estudio observacional multicéntrico realizado en Francia, aún no publicado, se encontró que los pacientes que recibieron flurocortisona asociada a hidrocortisona presentaron una menor mortalidad a los 28 y a los 90 días que los que recibieron hidrocortisona sola y que los que no recibieron esteroides.