http://remi.uninet.edu/2006/04/REMIA043-5.htm

ISICEM 2006, quinta parte. Revisión de las guías de práctica clínica para la sepsis grave

La publicación de las guías de práctica clínica para el tratamiento de la sepsis grave [1], enmarcada en la campaña sobrevivir a la sepsis [2], supuso un esfuerzo sin precedentes para combatir esta grave enfermedad y reducir su elevada mortalidad. En la actualidad se está trabajando en conseguir la aplicación de dichas guías de la manera más efectiva posible, por medio de la aplicación de dos paquetes de medidas que incluyen los tratamientos considerados más eficaces [3]. Sin embargo, se reconoce que el grado de evidencia de muchas de las recomendaciones es insuficiente. Como se comprometieron los autores de las guías, en enero de este año se han concluido los trabajos que constituyen su primera revisión formal. Se espera su publicación para el último trimestre de este año, pero sus principales elementos se han dado a conocer en el ISICEM 2006.

La revisión de las guías incluye un nuevo sistema de clasificación de las recomendaciones, el sistema GRADE [4, 5], propuesto recientemente, que es fruto de un consenso amplio de expertos y pretende homogeneizar las múltiples clasificaciones de la evidencia y de las recomendaciones que se han empleado hasta ahora.

Las recomendaciones previas inciden en la necesidad de realizar la sobrecarga hídrica en los pacientes con hipotensión o hiperlactacidemia hasta un volumen determinado en los primeros 30 minutos (20 ml/kg). Las recomendaciones actuales destacan la necesidad de continuar la administración de bolos de líquidos en función de la respuesta hemodinámica (presión arterial, frecuencia cardiaca, diuresis), y la reducción de la sobrecarga si no hay respuesta.

Respecto a los vasopresores, las anteriores guías recomiendan su uso si es necesario para mantener la presión arterial media por encima de 65 mmHg. La revisión de las guías destaca la necesidad de intentar retirar los vasopresores mediante la administración de líquidos, e individualizar la cifra de presión arterial según la valoración de la perfusión tisular en cada paciente.

Durante las seis primeras horas de la resucitación de los pacientes con hipotensión persistente tras la sobrecarga de líquidos o con cifras de lactato ≥ 4 mmol/L se recomienda obtener una ScO2 ≥ 70% o una SvO2 ≥ 65% (grado IB).

Se recomienda iniciar el tratamiento antibiótico en la primera hora desde el reconocimiento de la sepsis grave.

Se recomienda ventilar a los pacientes con un Vt ≤ 6 ml/kg de peso predicho y una P meseta ≤ 30 cmH2O. En pacientes seleccionados (isquemia miocárdica y altas frecuencias respiratorias) se considera aceptable el empleo de Vt mayores, pero siempre manteniendo el límite de la presión meseta (grado 2C).

Se recomienda la administración de hidrocortisona intravenosa a dosis de 200 o 300 mg/día durante 7 días en pacientes adultos con shock séptico refractario a la administración de líquidos y vasopresores, con PA sistólica menor de 90 mmHg durante más de 1 hora (grado 1B). Se sugiere también el uso del mismo tratamiento con un grado de evidencia menor para los pacientes que requieren vasopresores durante 1 hora o más a pesar de una resucitación adecuada con líquidos pero que mantienen la PA sistólica por encima de 90 mmHg con vasopresores (grado 2C).

Se recomienda la administración de proteína C activada en pacientes con valoración clínica de alto riesgo de muerte debida a disfunción de órganos inducida por la sepsis en ausencia de contraindicaciones (grado 1B). Este alto grado 1B asignado a la PCA refleja la alta valoración dada a la reducción de la mortalidad, a pesar de las dificultades prácticas en identificar claramente los pacientes que más se beneficiarán del tratamiento. En la valoración clínica del alto riesgo de muerte se consideran las siguientes subpoblaciones del estudio PROWESS (grupo placebo): APACHE-II > 29: mortalidad 49%; APACHE-II 25-29: mortalidad 36%; acidosis metabólica: mortalidad 41%; fracaso renal agudo: mortalidad 41%; disfunción de tres órganos: mortalidad 35%; shock séptico: mortalidad 34%. Se considera importante que cada hospital desarrolle un protocolo con sus propios criterios, siempre acordes a las indicaciones aprobadas, y que se monitorice el grado de cumplimiento del mismo.

Control estricto de la glucemia: El estudio de G Van der Bergue en una UCI médica [6] recientemente publicado ha encontrado una reducción de la morbilidad pero no de la mortalidad en el análisis por intención de tratar; otro estudio aún no publicado realizado en Alemania ha sido interrumpido por encontrar una elevada incidencia de hipoglucemias y no apreciar eficacia terapéutica, con dichos datos el mantenimiento estricto de la euglucemia (80-110) no puede recomendarse. La CSS recomienda la administración de insulina iv tras la estabilización inicial de los pacientes con sepsis grave e hiperglucemia (1B), para mantener las cifras de glucosa por debajo de 150 mg/dl (2C).

La CSS promueve la adopción y el cumplimiento de los paquetes de medidas para la sepsis grave ya publicados, como instrumento de mejora asistencial. Estudios previos han mostrado que la mayoría de los pacientes no reciben el tratamiento considerado óptimo, con potenciales repercusiones graves en los resultados logrados. En una revisión sistemática sobre el efecto de las guías de práctica clínica en la práctica médica [7], 55 de 59 estudios encontraron mejoras asistenciales significativas; 9 de 11 estudios que evaluaron los resultados encontraron mejoras en los resultados. La magnitud del cambio varió ampliamente. Otros estudios han puesto de manifiesto el bajo seguimiento de las guías en nuestro entorno, y la importancia pronóstica del cumplimiento de los paquetes de medidas para la sepsis.

El objetivo de los paquetes de medidas es conseguir mejorar los procesos asistenciales, no directamente los resultados; el proceso de mejora de la calidad asistencial se producirá paso a paso, consiguiendo pequeñas victorias; al final, estos avances se traducirán en una mejora de los resultados.

Enlaces:

1. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM. Surviving Sepsis Campaign Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873. [PDF 643 Kb]. Intensive Care Med 2004; 30: 536-555. [PDF 273 Kb]

2. Surviving Sepsis Campaign: [Position Paper]

3. Palencia E. Tratamiento del enfermo con sepsis grave. [REMI 2005; 5 (3): C3]

4. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recomendations. BMJ 2004; 328: 1490-1497. [Texto completo]

5. Grade Working Group: [http://www.gradeworkinggroup.org/]

6. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006; 354: 449-461. [Resumen] [Artículos relacionados]

7. Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a rigurous review of rigurous evaluations. Lancet 1993; 342: 1317-1322. [Resumen] [Artículos relacionados]

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2006.

Palabras clave: Campaña sobrevivir a la sepsis, Guías de práctica clínica, Paquetes de medidas.