http://remi.uninet.edu/2006/06/REMIA052.htm

Los pacientes merecen un nuevo estilo de publicaciones científicas

Artículo Original: Smith R, Roberts I. Patient safety requires a new way to publish clinical trials. PLoS Clin Trials 2006; 1 (1): e6. [Texto completo]

Podría decirse que la Medicina entró en una nueva era gracias a los ensayos clínicos, en la era científica. Gracias al movimiento de la Medicina Basada en la Evidencia, los ensayos clínicos controlados se han convertido en el patrón oro de la investigación médica. Como consecuencia de ello se supone que alcanzamos un conocimiento más exacto de de los medicamentos que empleamos, tanto en cuanto a su efecto terapéutico real, como en cuanto a sus efectos adversos. Esto ha sido posible gracias al perfeccionamiento del diseño de los ensayos y, a su vez, ha generado la necesidad de producir estos cada vez en mayor número.

Sin embargo, aunque cada vez se hacen más ensayos clínicos, su calidad no aumenta al mismo ritmo que su cantidad, más bien lo contrario. Factores externos como la necesidad de hacer currículum, de hacer marketing de un fármaco o de mantener el nivel de ventas de una revista, hace que estos se hagan cada vez más frecuentemente perdiendo de vista su objetivo principal, que es el de probar la utilidad de un fármaco desde el punto de vista del paciente. Los ensayos clínicos dan lugar a los artículos más apreciados en las revistas médicas, son aquellos que más aumentan el prestigio de los autores y los que generan más ganancias editoriales manteniendo el interés de los anunciantes. Por tanto, los ensayos clínicos se han convertido en una herramienta para investigadores e industria que hace tentadora la ocultación o la manipulación de los datos. El caso más frecuente es la no publicación de aquellos cuyos resultados van contra los intereses de los patrocinadores o los autores.

En esta editorial de Richard Smith y Ian Roberts se propone un original sistema para acabar con este estado de cosas que si de algo peca, es de ser algo ingenuo. Se trata de aprovechar al máximo las ventajas de la sociedad de la información, publicando todas las fases de la gestación de un ensayo clínico. Las actuales revistas médicas on-line son ideales para este propósito.

Se comenzaría con una revisión sistemática, al estilo de las de la MBE que demuestre que el ensayo propuesto es realmente necesario. A continuación se publicaría el protocolo completo propuesto a la luz de esa revisión, de manera que pueda ser ampliamente debatido por toda la comunidad médica, pacientes incluidos. Esto incluye la lista de investigadores y las fuentes de financiación.

El análisis estadístico estaría preespecificado y el protocolo incluiría especificaciones destalladas de los análisis de subgrupos, su pertinencia biológica y la dirección anticipada de los efectos. También deberían incluirse análisis estadísticos de rutina para comprobar la existencia de datos fabricados o falsos. Una vez concluido el ensayo, la base de datos completa se publicaría igualmente, de manera que cualquiera pudiera reproducir el análisis estadístico de los datos (análisis que habría sido previamente especificado, programado y publicado).  En cualquier fase del proceso, los observadores sean pacientes, investigadores, clínicos o editores, podrían publicar comentarios  on-line sobre la interpretación de los datos de las revisiones sistemáticas, la importancia del ensayo y la fiabilidad de sus métodos.

En este contexto, las revistas médicas dejarían de publicar los ensayos clínicos concluidos, como se hace hoy día. Su papel sería publicar todas esas fases descritas con sus discusiones correspondientes y los análisis sistemáticos previos. Los resultados del ensayo se incluirían en la revisión sistemática previa, que sería actualizada, evitando así presentar datos pertenecientes a un solo ensayo, que pudieran estar sesgados. No habría sección de discusión ni análisis post-hoc por parte de los autores, puesto que este diseño la hace innecesaria, acabando así con otra fuente de subjetividad. La sección de discusión de un artículo científico suele tener cinco funciones: 1) establecer el resultado principal, 2) identificar los puntos fuertes y débiles del estudio, 3) comparar esos puntos con los de otros estudios previos, 4) establecer el significado del estudio y 5) identificar cuestiones no respondidas con vistas a posteriores investigaciones. El punto uno se describe mejor numéricamente mediante el resultado y los intervalos de confianza, el segundo está determinado por el diseño del estudio, que es evidente en el protocolo previo y los restantes puntos resultan más relevantes en el contexto de una revisión sistemática.

El sistema propuesto tendría la virtud de acabar con los ensayos mal diseñados, con los que se hacen para probar si determinado fármaco de cuarta generación es al menos tan seguro como otro de tercera con cuyos resultados estamos contentos, o con los "ensayos de siembra" patrocinados por la industria para introducir un determinado medicamento. También acabaría con los ensayos con pequeño número de pacientes cuya potencia estadística se sabe de antemano que va a ser insuficiente. Como se ha visto recientemente, los ensayos clínicos someten a sus participantes a un riesgo que no siempre es previsible ni posible de evitar (caso TeGenero), por ello resulta imprescindible que el resultado anticipado del estudio tenga la suficiente relevancia desde el punto de vista de los pacientes. La reciente legislación española ha puesto un importante énfasis en el paciente como centro del sistema sanitario, pero de salir adelante propuestas como estas, su participación y su control sobre lo que al fin y al cabo son experimentos que se realizan con seres humanos, serían mucho mayores.

Naturalmente, el sistema propuesto cabe pensar que tendría una fuerte oposición por parte de muchos, especialmente por parte de los editores, ya que su implantación acabaría probablemente con la existencia de muchas de las revistas médicas actuales. Igualmente, la industria farmacéutica y otros probablemente se verían tentados a seguir con el sistema actual, generando una cierta competencia desleal al no tener sus datos expuestos al escrutinio público. Esto podría hacer desistir a los autores de seguir el sistema propuesto. Los comienzos serían pues difíciles, no obstante, la mayor calidad y relevancia de los resultados obtenidos podrían forzar a la postre a una adherencia al nuevo método por parte de todos.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2006.

Enlaces:

1. Davidoff F, DeAngelis CD, Drazen JM, Hoey J, Hojgaard L, Horton R, Kotzin S, Nylenna M, Overbeke AJ, Sox HC, Sox HC, Van Der Weyden MB, Wilkes MS. Sponsorship, authorship, and accountability. Ann Intern Med. 2001 Sep 18;135(6):463-6.[Texto completo] [Traducción española]

2. Davidoff F. Between the lines: navigating the uncharted territory of industry-sponsored research. Health Aff (Millwood). 2002 Mar-Apr;21(2):235-42.[Texto completo]

3. Can super-antibody drugs be tamed? Nature. 2006 Apr 13;440(7086):855-6. [Texto completo]

Palabras clave: Investigación clínica, Ensayos clínicos, Revisiones sistemáticas, Metodología de la investigación.