http://remi.uninet.edu/2006/08/REMI1017.htm

Traqueostomía en el paciente crítico: ¿percutánea o quirúrgica?

Artículo original: Silvester W, Goldsmith D, Uchino S, Bellomo R, Knight S, Seevanayagam S, Brazzale D, McMahon M, Buckmaster J, Hart GK, Opdam H, Pierce RJ, Gutteridge GA. Percutaneous versus surgical tracheostomy: A randomized controlled study with long-term follow-up. Crit Care Med 2006; 34: 2145-2152. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Aunque en varios estudios aleatorizados se ha demostrado que la traqueotomía percutánea (TP) se asocia a una menor incidencia de complicaciones que la traqueotomía quirúrgica (TQ), el debate concerniente a la superioridad de una sobre otra permanece abierto, quizá favorecido por los heterogéneos resultados publicados por varios meta-análisis. El objetivo del presente trabajo fue comparar eficacia, complicaciones perioperatorias, postoperatorias y a largo plazo entre ambas modalidades de traqueotomía.

Resumen: Estudio prospectivo y aleatorizado en el que se comparó la TP por dilatación clásica de Ciaglia y la TQ en 200 pacientes críticos ventilados mecánicamente. La TP fue llevada a cabo por intensivistas entrenados y la TQ por cirujanos torácicos igualmente experimentados. Hubo 12 violaciones de protocolo. A tres pacientes aleatorizados a TQ se les realizó TP por la negativa de sus médicos responsables a esperar el procedimiento quirúrgico. A nueve pacientes aleatorizados a TP se les practicó TQ por criterios de exclusión. El tiempo transcurrido desde la aleatorización a la realización de la traqueotomía fue menor en el grupo de TP (p = 0,006). Un paciente del grupo TP presentó neumotórax y otro del grupo TQ decanulación accidental. No hubo diferencias en cuanto a tiempo quirúrgico (20 min TP frente a 17 min TQ, p = 0,58), hemorragia intra (p = 0,2) o postoperatoria (p = 0,12) e infección al tercer día (p = 0,15). La incidencia de infección al séptimo día fue mayor en el grupo de TQ (p = 0,044). El tamaño de la cicatriz fue mayor en el grupo de TQ (p = 0,0001). La mortalidad hospitalaria fue del 23% (TP) y del 26% (TQ). No hubo mortalidad atribuible a ninguna de las dos modalidades de traqueotomía. Cuatro de los 63 pacientes a los que se les realizó un seguimiento a los 20 meses mostraron alguna alteración en la curva flujo-volumen. Ninguno de ellos tenía síntomas o signos de estridor. En uno se observó por fibrobroncoscopia parálisis bilateral de cuerdas. En ninguno se demostró estenosis traqueal.

Comentario: Cuando se establecen comparaciones entre TP y TQ se debe tener en cuenta el tipo de TP que se está analizando para no caer en errores como en el que incurrió Dulguerov y col. [1], al incluir todos los estudios comparativos con cualquiera de las técnicas de TP disponibles sin tener en cuenta que cada una de ellas tiene sus propias complicaciones. La técnica evaluada ha sido la clásica de Ciaglia con múltiples dilatadores por lo que las conclusiones pueden ser extrapolables a la modificada y más utilizada [2, 3] con dilatador único, puesto que se trata de un sistema mejorado, de ejecución similar y sin diferencias en cuanto a complicaciones entre ambas [4,5]. Sin embargo esto no se puede aplicar a otros tipos de TP. Se trata de un trabajo bien diseñado, con un aspecto que lo enriquece como es el seguimiento a los casi dos años de la realización de la traqueotomía y que viene a ocupar un vacío al que hacíamos referencia hace ya 5 años en un editorial publicado en REMI [6]. Aunque no exento de limitaciones que deben tenerse en cuenta (un índice de complicaciones más bajo de lo que cabría esperar, estrictos criterios de exclusión que obligó a que a nueve pacientes aleatorizados a TP se les realizase TQ, que posteriormente fueron evaluados en el grupo TP ­-análisis por intención de tratar-) y que impiden la obtención de conclusiones definitivas se demuestra que ambas modalidades son seguras y que la TP por dilatación goza de algunas ventajas frente a la TQ por lo que existen cada vez más razones para situarla como la técnica de elección en el enfermo crítico.

Jose Manuel Añón Elizalde
Hospital Virgen de la Luz, Cuenca
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2006.

Enlaces:

1. Dulguerov P, Gysin C, Perneger TV, Chevrolet JC. Percutaneous or surgical tracheostomy: A meta-analysis. Crit Care Med 1999; 27: 1617-1625. [Resumen] [Artículos relacionados]
2. Añón JM, Escuela MP, Gómez V, García de Lorenzo A, Montejo JC, López J. Use of percutaneous tracheostomy in Intensive Care Units in Spain. Results of a national survey.  Intensive Care Med 2004; 30: 1212-1215. [Resumen] [Artículos relacionados]
3. Krishnan K, Elliot SC, Mallick A. The current practice of tracheostomy in the United Kingdom: a postal survey. Anaesthesia 2005; 60: 360-364. [Resumen] [Artículos relacionados]
4. Johnson JL, Cheatham ML, Sagraves SG, Block EF, Nelson LD. Percutaneous dilational tracheostomy: a comparison of single- versus multiple- dilator techniques. Crit Care Med 2001; 29: 1251-1254. [Resumen] [Artículos relacionados]
5. Cothren C, Offner PJ, Moore EE, Haenel JB, Biffl WL, de Souza AL, Johnson JL. Evaluation of a new technique for bedside percutaneous tracheostomy. Am J Surg 2002; 183: 280-282. [Resumen] [Artículos relacionados]
6. Añón JM. Traqueotomía percutánea ¿que podemos meta-analizar?. [REMI 2001; 1 (3): E1]

Palabras clave: Traqueostomía, Traqueostomía percutánea, Traqueostomía quirúrgica, Pacientes críticos, Cuidados Intensivos.