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Hemorragia intracraneal traumática en el
paciente anticoagulado. Resultado de un protocolo de actuación
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Artículo original:
Ivascu F, Janczyk R, Junn F, Bair H,Bendice Ph, howells G. Treatment of
Trauma Patients With Intracranial Hemorrhage on Preinjury Warfarin. J
Trauma 2006; 61: 318-321. [Resumen]
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Introducción: La
anticoagulación crónica es utilizada en una amplia serie de patologías y se
ha considerado como predictor de mortalidad en los pacientes con hemorragia
intracraneal traumática (HIC). El propósito del estudio es determinar si la
evaluación precoz de los pacientes anticoagulados puede reducir
la mortalidad en pacientes con HIC.
Resumen:
Los autores analizan los resultados tras la implantación de un protocolo
desde el servicio de urgencias hospitalario para la evaluación inmediata de
pacientes anticoagulados crónicamente que sufren
traumatismo craneoencefálico, y los comparan con un grupo control previo a
la implantación de dicho protocolo. Se analizan
entre otros datos: tipo de lesiones, edad, Injury Severity Score (ISS),
Glasgow Coma Score (GCS), INR,
tiempo hasta la realización de la TAC, tiempo hasta revertir el efecto de la
anticoagulación y mortalidad. Los pacientes considerados de alto riesgo
fueron evaluados y transferidos inmediatamente al área médica, donde se les realizaron las pruebas diagnósticas y el
tratamiento indicado. Se clasificó de I a IV el grado
de hemorragia hallado en la TAC (Tabla I).
Se incluyeron en el protocolo 35
pacientes. El tiempo desde el ingreso hasta
la evaluación médica inicial fue 19 minutos en el grupo de estudio y 31
minutos en el grupo control. El diagnóstico de la HIC
con TAC se retrasó 85 minutos en el grupo de estudio y 132 minutos en el grupo
control (p< 0,001). El tiempo medio hasta
revertir el efecto de la anticoagulación fue de 4,3
± 4,4 horas, y la mortalidad del 37% en el grupo
analizado. No hubo diferencias significativas en el INR al ingreso entre
ambas poblaciones ni en los pacientes que murieron. El 60% de los pacientes
protocolizados presentaron inicialmente una HIC clasificada como grado I, y 5
pacientes grado IV. Hubo 10 pacientes que
presentaron progresión en la
HIC, con una mortalidad del
60%. De los 17 pacientes que no mostraron progresión hemorrágica en la TAC
solo falleció un paciente (6%). El INR y los hallazgos de la TAC inicial no
fueron factores predictivos de la progresión de la hemorragia, ni la
gravedad de los hallazgos en la TAC inicial predijo la
mortalidad.
Comentario: Los
autores encuentran que la implementación de un protocolo para el paciente
con anticoagulación crónica y HIC traumática no disminuye la mortalidad asociada
al TCE. Cuando se analizan posibles causas que pueden contribuir a ello
encuentran que es multifactorial. Aunque el triage fue rápido no
disminuyó el tiempo de acceso a la TAC, así como el
diagnóstico y posterior tratamiento de la hemorragia intracraneal. Tampoco
aseguró que a todos los pacientes identificados como de alto riesgo al
ingreso se les realizara la TAC craneal, ya que en algunos pacientes se
demoró o se suspendió. La progresión de la HIC fue predictiva de mortalidad
(el 60% de los pacientes en quienes progresó murieron) y no estuvo
relacionada con el nivel de anticoagulación
previo al traumatismo o al grado inicial de HIC.
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Tabla I. Clasificación de la hemorragia intracraneal traumática
en pacientes anticoagulados
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| Grado |
Nivel de
hemorragia |
Tratamiento |
| I |
Mínima |
No indicada cirugía |
| II |
Moderada |
Valorar
cirugía |
| III |
Grave |
Cirugía urgente |
| IV |
Moribundo |
No indicada
cirugía |
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Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Septiembre
2006.
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Palabras clave:
Traumatismo craneoencefálico, Anticoagulantes orales, Hemorragia
intracraneal traumática, TAC craneal, Tratamiento.
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