Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 1039. Vol 6 nº 10, octubre 2006
Autor: Ramón Díaz-Alersi

http://remi.uninet.edu/2006/10/REMI1039.htm

Falta de representación de los enfermos renales en los ensayos clínicos sobre enfermedad cardiovascular

Artículo Original:  Coca SG, Krumholz HM, Garg AX, Parikh CR. Underrepresentation of renal disease in randomized controlled trials of cardiovascular disease. JAMA 2006; 296: 1377-1384.[Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: En pacientes con enfermedad coronaria o con insuficiencia cardiaca crónica (ICC), la prevalencia de enfermedad renal es del 30% al 60%, siendo algo mayor en la ICC que en el infarto agudo de miocardio (IAM). Hay estudios que indican que la enfermedad renal incrementa la morbimortalidad de la enfermedad cardiovascular y que la función renal es un predictor de mortalidad mayor que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo o la clase de la NYHA para la ICC. Dada esta  prevalencia de la enfermedad renal, resulta importante tener información suficiente de este subgrupo de pacientes en cuanto al tratamiento, que aunque más arriesgado, quizás pueda ser más beneficioso que en los pacientes con función renal normal.

Resumen: Este estudio intenta cualificar la representación de los pacientes con función renal alterada en los ensayos clínicos de tratamiento de eficacia probada para la enfermedad cardiovascular. Para ello se buscaron en MEDLINE ensayos clínicos aleatorizados publicados desde 1985 en once revistas de gran impacto. Se seleccionaron los que investigaron tratamiento para el IAM y la ICC que están actualmente recomendados como clase I o II en las guías clínicas de la ACC/AHA. Se encontraron un total de 153 ensayos. De ellos en 86 (el 56%) se excluyó a los pacientes pon patología renal. La probabilidad para su exclusión fue mayor en los realizados en Norteamérica, en los de muestra de tamaño medio y en los que probaron antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona; así como en los que ensayaron tratamientos para la ICC. Sólo 8 ensayos (el 5%) proporcionan datos de la inclusión de pacientes con disfunción renal y sólo 15 (el 10%) comunicaron los datos de la función renal basal. Aunque 81 (el 53%) hicieron análisis de subgrupos de alguna característica basal, en sólo 4 (el 3%) se realizó una estratificación por enfermedad renal.

Comentario: Con estos datos parece claro que nuestros conocimientos basados en la evidencia para el tratamiento de los pacientes con enfermedad cardiovascular y renal son más escasos de lo deseable. A un paciente renal es más probable que se le nieguen tratamientos de eficacia probada como la fibrinolisis o las técnicas de revascularización coronaria que a uno que no lo es, basándose en un probable riesgo demasiado elevado. Sin embargo, la mortalidad de estos pacientes sin ese tratamiento es mucho más elevada que las de aquellos que tienen una función renal normal, y quizás el beneficio sea lo suficientemente grande como para proporcionar una relación riesgo-beneficio aceptable. Pero esto hay que probarlo. Para ello, los ensayos clínicos deberían sistemáticamente comunicar los resultados por subgrupos, incluyendo las características de la función renal basal, lo cual no resulta especialmente difícil, ya que a todos los pacientes se les determina la creatinina plasmática.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2006

Enlaces:

Palabras clave: Enfermedades cardiovasculares, Insuficiencia cardiaca crónica, Infarto agudo de miocardio, Disfunción renal, Ensayos clínicos, Análisis de subgrupos, Tratamiento.